黄莹，梁礼平，朱露林，彭伟生

解放军联勤保障部队第九一〇医院影像科，福建 泉州362000

胰腺癌是临床常见的胰腺肿瘤，具有恶性程度高、发病率高、病死率高、预后差等特点，5年生存率不足10%[1]。胰腺癌好发于胰腺的钩突部以及头颈部，由于其发病部位隐匿，患者的早期表现不典型，包括腹痛、食欲不振、黄疸、消瘦等，随着病程进展，会进一步引发十二指肠梗阻、胆管梗阻、食管静脉曲张、胃出血等并发症，影响患者的预后[2]。并且在确诊时，大多数患者已经处于晚期，手术治疗效果差，因此对于胰腺癌患者，尽早诊断与分期，尽早治疗，有助于改善患者的预后。参考美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）发布的第8版胰腺癌分期系统[3]，根据胰腺癌原发灶累及范围、有无区域淋巴结转移、是否累及腹主动脉及肠系膜上动脉、是否远处转移进行分期：Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ期，其中，将肿瘤最大径≤2 cm的胰腺癌定为T1N0M0期，即Ⅰa期。

目前临床诊断胰腺癌的常见手段包括实验室检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、B超等，其中CT与MRI检查应用最广泛，但是其灵敏度不够理想[4-5]，因此对胰腺癌的分期诊断意义不大。18氟-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正电子发射断层成像/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）作为一种将代谢和解剖结构相结合的影像学诊断手段，对于胰腺癌的诊断、分期及预后具有较高的准确度和灵敏度[6-7]。基于此，本研究探讨小胰腺癌患者18F-FDG PET/CT影像特点及其与临床分期的关系，为小胰腺癌患者的早期诊治提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2017年12月在解放军联勤保障部队第九一〇医院确诊为胰腺癌的患者的病历资料。纳入标准：①均先行CT、MRI、肿瘤标志物、18F-FDG PET/CT显像等综合诊断为胰腺癌并经病理检查确诊为胰腺癌；②本次治疗前未进行任何相关治疗；③PET/CT诊断与手术时间间隔不超过2周。排除标准：①术后未复查、失访；②有其他肿瘤病史或既往胰腺癌手术复发；③既往存在重要脏器功能不全；④患精神系统疾病。根据纳入、排除标准，共纳入63例胰腺癌患者，其中男37例，女26例；年龄47.2～89.7岁，平均（67.57±9.87）岁。根据肿瘤最大直径分为对照组（肿瘤最大直径＞2 cm）与观察组（肿瘤最大直径≤2 cm）。对照组42例，男 23例，女 19例；年龄 45.7～88.2岁，平均（42.87±11.17）岁；病程2～10个月，平均（4.55±6.11）个月。观察组21例，男12例，女9例；年龄46.1～79.7岁，平均（46.44±10.22）岁；病程1～8个月，平均（4.21±5.42）个月。两组患者年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检查方法

采用飞利浦GEMINI TF 16 PET/CT进行图像采集。检查前嘱患者禁食6 h以上，血糖控制在＜6.8 mmol/L。准备检查时，于手臂静脉注射18F-FDG，按每公斤体重0.1 mCi计算剂量。安静环境下平静休息45～60 min，排尿后行全身PET/CT检查。18F-FDG PET、CT和18F-FDG PET/CT融合图像行多轴位、冠状面、矢状面显示。

1.3 图像分析

由影像科2位具有丰富PET/CT和CT诊断经验的高年资主治医师对所有PET/CT图像进行盲法分析，分别得出结论，意见不一致时由科室集体讨论。分析原发灶肿瘤代谢体积（metabolic tumor volume，MTV）、最大标准摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）值。经3D 测量法测量，以原发灶SUVmax的40%为阈值确定肿瘤边缘，在原发病灶每个层面勾画感兴趣区（region of interest，ROI），注意避免图像周围其他无关高代谢区域，由工作站自动算出早期、延迟期的SUVmax。本研究以SUVmax值＞3.0作为恶性病变的标准。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验或两独立样本t检验；相关分析采用Spearman相关分析法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 18F-FDG PET/CT影像学特点的比较

对照组患者中有18例发生肝转移，20例发生肺转移，4例发生骨转移，观察组患者中有9例发生肝转移，11例发生肺转移，1例发生骨转移。观察组患者早期SUVmax、延迟SUVmax值均明显高于对照组，CT值、远处转移发生率及瘤体处胰腺形态异常比例、瘤体界限不清比例均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组胰腺癌患者18F-FDG PET/CT影像学特点的比较

2.2 代表性CT、18F-FDG PET和18F-FDG PET/CT融合图像

对照组患者，男，64岁，胰头部体积增大，形态欠规则，大小约3.7 cm×3.4 cm，CT值41～48 Hu，PET显像见异常放射性浓聚，SUVmax为4.2，延迟显像仍可见异常放射性浓聚区，SUVmax为3.3；胰体尾部萎缩，胰管轻度扩张。胰头周围见多个肿大淋巴结影，较大者直径约0.8 cm，PET显像见少量放射性浓聚，SUVmax为2.3，延迟显像仍可见异常放射性浓聚区，SUVmax为2.6。肝内见多发稍低密度结节影，边缘尚清，较大者大小约3.1 cm×2.0 cm，CT值约26 Hu，PET显像见异常放射性浓聚，SUVmax为5.8，延迟显像仍可见异常放射性浓聚区，SUVmax为6.3。影像诊断：胰头部占位，呈稍高代谢，考虑胰头癌，继发胰体尾部萎缩、胰管轻度扩张，伴胰头周围淋巴结转移，伴肝内多发转移。（图1）

观察组患者，男，72岁，胰头部见软组织密度结节影，边缘尚清，密度尚均，大小约2.0 cm×1.9 cm，CT值约29 Hu，PET显像见异常放射性浓聚，SUVmax为11.9，延迟显像仍可见放射性浓聚，SUVmax为9.7。影像诊断：胰头部软组织密度结节影，呈高代谢，考虑胰头癌。（图2）

2.3 不同分期胰腺癌患者MTV、SUVmax值的比较

随着胰腺癌分期的升高，MTV值逐渐升高（P＜0.05）。不同分期胰腺癌患者的SUVmax值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

2.4 胰腺癌18F-FDG PET/CT 影像特点与临床分期的相关性

MTV值与胰腺癌分期、SUVmax值均呈正相关（r=0.396、0.450，P＜0.01），SUVmax值与胰腺癌分期无相关性（r=0.195，P=0.08）。

3 讨论

胰腺癌为胰腺外分泌组织的恶性肿瘤，其中包括胰头癌、胰体尾癌。90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，少见类型有黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌。胰腺癌在临床上常见淋巴结转移，患者预后较差。淋巴结转移多见于胰腺周围、幽门上下、肝十二指肠韧带内；肿瘤细胞可广泛浸润胆总管胰内段、胃及十二指肠、腹膜后神经丛等周围组织器官；肿瘤细胞突破胰腺被膜后可发生腹腔种植转移；血行转移可转移至肝、肺、骨、脑等器官。小胰腺癌是指直径≤2 cm的胰腺癌病灶[3]，目前胰腺癌的主要治疗方式是手术切除，小胰腺癌早期未发生远处转移，因此预后较直径＞2 cm的胰腺癌好，＞2 cm的胰腺癌术后复发的可能性大[8]，部分患者不宜手术。术前的胰腺癌分期能够为手术提供依据，早期发现小胰腺癌并且进行手术根治，能够明显改善患者的预后生存；部分晚期胰腺癌患者术后复发率高，可以选择姑息治疗提高生活质量，避免不必要的手术。

图1 对照组男性胰腺癌患者的CT、18F-FDG PET和18F-FDG PET/CT融合图像

图2 观察组男性胰腺癌患者的CT、18F-FDG PET和18F-FDG PET/CT融合图像

表2 不同分期胰腺癌患者MTV、SUVmax值的比较（±s）

表2 不同分期胰腺癌患者MTV、SUVmax值的比较（±s）

注：a与Ⅰ期比较，P＜0.05；b与Ⅱa期比较，P＜0.05；c与Ⅱb期比较，P＜0.05；d与Ⅲ期比较，P＜0.05

分期Ⅰ期（n=1 3）Ⅱa期（n=1 6）Ⅱb期（n=1 2）Ⅲ期（n=1 1）Ⅳ期（n=1 1）F值2 1 2 1 3.2 4±5 0 3 5.4 5 2 5 9 8 3.2 4±6 4 6 3.3 6 a 3 1 4 3 6.2 9±7 2 7 6.2 5 a b 3 7 8 9 6.3 5±7 3 7 8.2 3 a b c 4 5 3 5 2.5 9±8 9 2 3.7 6 a b c d 1 1.7 5 0 6.1 8±1.9 4 5.8 8±1.6 4 6.7 8±2.0 1 6.8 3±1.6 6 7.0 1±1.4 9 0.6 4 6 P值M T V（m m 3）＜0.0 1 S U V max 0.6 3 3

胰腺癌的分期诊断是临床治疗的重要依据。目前胰腺癌的诊断主要依靠CT及MRI进行，但是由于CT及MRI主要反映了解剖学改变以及血流动力学改变，因此对于分期诊断的参考价值有限。近年来，18F-FDG PET/CT广泛应用于胰腺癌诊断，作为一种能同时反映代谢以及解剖结构的影像学手段[9]，其对于早期胰腺癌的灵敏度及肿瘤的良恶性诊断准确度较高。胰腺癌PET/CT图像表现为结节或肿块状发射性浓聚，高于肝脏或周围胰腺组织，并且在对应层面的CT平扫显示为低密度灶伴胰管和胆管扩张、远端胰腺萎缩，发现血行或淋巴结转移。本研究提示MTV可作为胰腺癌影像学分期的指标之一。

MTV代表PET/CT成像时可进行代谢的肿瘤体积，反映整个病灶中能够摄取18FDG的组织范围[10]，可以半定量判断肿瘤的总体代谢程度。既往研究发现，MTV与淋巴结转移有相关性，本研究也发现，高分期胰腺癌的MTV值高于低分期胰腺癌，推测可能是由于晚期肿瘤体积增大并发生远处转移，因此MTV值会高于早期胰腺癌，因此MTV可以用于进行肿瘤分期。本研究中SUVmax值与胰腺癌的分期无相关性，分析是因为SUVmax反映肿瘤组织中最强的代谢点摄取值[11]，但是由于其不能反映整体病灶的代谢变化，且SUVmax还会受到其他多种因素如体重、血糖等影响，因此对胰腺癌分期的参考价值不大。

综上所述，18F-FDG PET/CT对于小胰腺癌的灵敏度高，并且胰腺癌病灶MTV值与分期存在相关性，胰腺癌患者早期行18F-FDG PET/CT检查测得肿瘤原发灶MTV在一定程度上有助于胰腺癌的临床分期，从而及早采取合理的治疗方案，改善患者的预后生存及生活质量。