徐生林，阙玉康，曹 坤，江 正，胡 博，周 健，胡 勇

股骨转子间骨折大多为老年人，常合并高血压、糖尿病等慢性疾病，很难耐受长时间的麻醉、手术操作以及切开复位内固定的较大手术损伤[1-2]，通常采用微创闭合复位髓内钉手术治疗[3]，手术的目的是复位和稳定骨折块。骨折的复位由医生根据术中骨折不同移位情况采取相应的手法或借助辅助工具实施，是进行内固定的前提。2018年1月～2019年10月，我科采用闭合复位股骨近端髓内钉治疗38例股骨转子间骨折患者，疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组38例，男9例，女29例，年龄64～90(79.6±7.2)岁。均为闭合骨折。23例合并内科疾病：心血管系统17例，呼吸系统8例，内分泌系统13例，神经系统6例。患者均摄髋关节正位X线片明确骨折类型，术前均行局部制动或牵引治疗并完善血液学检查及心、肺功能评估。

1.2 手术方法全身麻醉辅助神经阻滞麻醉。患者仰卧位于牵引床上，双下肢固定，患肢牵引下外展、外旋并逐渐调整至内收、内旋体位。对于牵引体位调整后仍不能复位的骨折，我们按照股骨颈基底的移位方向将骨折的复位技术分为3类：① 骨钩辅助复位：C臂机透视正位片上近骨折端向下移位，侧位片上无移位，颈干角变大，通过股骨大转子顶点正前方做1 cm皮肤切口，置入骨钩至股骨颈基底，实施反向牵引力予以复位。② 血管钳撬拨复位：C臂机透视正位片上近骨折端向下移位，侧位片上向前移位，颈干角变大，在股骨大转子顶点正前方做1 cm皮肤切口，用血管钳钝性分离经阔筋膜张肌插入至股骨颈基底部，经透视确认后施加前下内方向的力进行撬拨即可复位。③ 斯氏针撬拨复位：C臂机透视正位片上近骨折端向下移位，侧位片上向后移位，颈干角变小，这种移位属于难复性骨折类型，需要在股骨颈内置入2枚ø 4.0 mm斯氏针， 1枚沿着股骨颈纵轴方向垂直置入，可以纠正股骨颈的旋转移位，另1枚沿着股骨颈纵轴方向与第1枚成90°角垂直置入，可以纠正股骨颈的前后移位，2枚斯氏针协调撬拨控制股骨颈移位的方向即可复位。对于一些难复性骨折，这3类复位方式联合使用效果更佳。C臂机透视下确认骨折复位良好后行微创切口置钉。取股骨纵线与髂前上棘垂线交点处做3 cm纵向切口，钝性分离至股骨大转子顶点，在C臂机透视下调整进针点位置，导针入针点在X线正位片上位于股骨转子窝、侧位片上位于股骨颈前中1/3交界处。钻入髓腔后沿导针开口、扩髓，插入合适直径和长度的髓内钉主钉，C臂机透视下确定髓内钉进入深度，安装瞄准器，调整前倾角，钻入头颈钉导针，C臂机透视确认导针的位置靠近股骨头中下 1/3处，测量后选择合适长度的髓内钉头颈钉和远端锁钉锁定，股骨颈螺钉的理想位置应在正位片的下1/2、侧位片的中央。冲洗切口后逐层缝合。

1.3 术后处理术后24 h患者开始逐步加强患肢膝、踝关节功能锻炼。术后48 h患者尝试采用半卧位行主动肌肉舒缩锻炼。术后1周患者开始在助行器辅助下轻微负重行走；术后1个月扶助行器部分负重行走，术后3～4个月摄X线片复查显示骨折线模糊时逐步弃拐完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价① 术中透视股骨颈干角的变化和骨折断端正、侧位的位置评价骨折复位情况。根据术中最后一次透视的内外翻或前后倾的角度和骨皮质对位情况等骨折复位标准[4]评价复位质量：优4分，良2～3分，差≤1分。② 手术时间(从开始摆放体位到手术结束时间)，术中出血量，术后住院时间。③ 术后1个月及末次随访时采用髋关节Harris评分标准评价复位效果。

2 结果

所有患者顺利完成手术。术中采用微创切口辅助复位共21例(55.3%)，其中骨钩辅助复位11例，血管钳撬拨复位6例，斯氏针撬拨复位4例。复位后股骨颈干角115°～140°(130.1°±5.8°)。术中骨折复位质量：优31例，良7例。手术时间40～120(79.7±22.6) min；术中出血量20～100(46.6±24.3)ml；术后住院时间2～6(3.6±1.1)d。术后无切口感染，无头颈钉退缩、切割、髋内翻和内固定失效、断裂等并发症发生。37例患者获得随访，时间4～15(6.7±1.6)个月，1例患者术后1个月内因高血压继发脑梗死死亡。髋关节Harris评分：术后1个月为80～95(90.1±3.5)分，优30例，良6例，可1例；末次随访时为86～97(91.9±2.9)分，优30例，良7例。术后4个月时，26例患者行走功能恢复至术前水平，11例患者可在助行器辅助下负重行走。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的手术治疗股骨转子间骨折多发生于老年人，尽快恢复其自主活动和行走功能至关重要[5]。手术复位内固定已成为首选治疗方式，可以减少患者的卧床并发症,促进其早期行功能锻炼和身体恢复，降低病死率,提高生活质量。股骨近端髓内钉系统已成为治疗股骨转子间骨折的金标准[6]。股骨近端髓内钉的设计更符合生物力学原则,只需要行微创闭合复位操作，手术时间短、固定可靠、手术风险低,更容易被老年患者接受[5]。

图1 患者,女，74岁，右股骨转子间骨折，行股骨转子间骨折闭合复位内固定，术中无需辅助复位 A.术前X线片，显示股骨转子间骨折，颈干角变小；B.术中X线片，显示牵引行标准复位后骨折端对位对线良好；C.术中X线片，显示股骨颈导针置入后骨折对位良好，导针位置良好；D.术中X线片，显示股骨颈头钉位置良好，颈干角恢复，骨折对位对线良好；E.术后X线片，显示髓内钉位置满意，骨折对位对线良好 图2 患者，女，81岁，左股骨转子间骨折，行股骨转子间骨折闭合复位内固定，术中使用骨钩撬拨复位 A.术前X线片，显示股骨近端粉碎，大、小转子移位；B.术中X线片，显示牵引行标准复位程序后骨折端对位对线良好；C.术中X线片，显示股骨髓内钉置入后骨折移位，颈干角增大；D.术中X线片，显示经骨钩辅助复位后，股骨颈导针位置良好，颈干角恢复，骨折对位对线良好；E.术中X线片，显示髓内钉位置满意，骨折对位对线良好；F.术后X线片，显示髓内钉位置满意，骨折对位对线良好

股骨转子间骨折大多数可通过常规的牵引和适当内收、内旋的复位方法获得近似解剖复位。但报道[7]显示，接近11%的患者复位并不令人满意。本研究中，21例(55.3%)患者需要行微创切口辅助复位。虽然手术技术和器械的发展提高了手术的成功率，但熟练的手术操作可以减少术中出血和麻醉时间，也是影响疗效的关键，可以加快患者术后的康复[1，8]。

3.2 骨折复位的意义① 疗效方面：良好的复位可以加快骨折的愈合，减少内固定失败切出的风险，提高手术疗效。影响股骨转子间骨折固定牢固的因素包括骨密度、骨折类型、复位质量、内固定类型及内固定位置等[9-10]。其中骨折复位质量是外科医生术中能控制的最重要因素。残留的近端内外成角会导致内侧皮质失去支撑，引起断端不稳、塌陷甚至螺旋刀片的切出，最终导致内固定失败及骨折延迟愈合甚至不愈合[5]。笔者体会，要达到高质量的骨折复位，常需要辅助工具联合操作。② 髓内钉置入方面：解剖复位可以更加顺利地置入主钉，减少调整髓内钉头颈钉角度和长度的时间，能更完美地恢复股骨近端颈干角[11-12]。我们根据术中最后一次透视的影像学表现评价骨折复位的质量，其原因为术后摄X线片不能提供标准的股骨近端正、侧位图像，而术中可以任意调整C臂机的角度拍摄标准的股骨近端正、侧位X线片用于评价。

图3 患者，男，76岁，右股骨转子间骨折,行股骨转子间骨折闭合复位内固定，术中使用斯氏针撬拨复位 A.术前X线片，显示骨折端完全移位; B.术中X线片，显示牵引复位后，股骨近端向后下方移位；C.术中X线片，显示克氏针撬拨后骨折端对位对线良好，颈干角恢复，并顺利置入髓内导针； D.术中X线片，显示经克氏针撬拨复位后，股骨颈导针位置良好，颈干角恢复，骨折对位对线良好；E.术中X线片，显示髓内钉位置满意，骨折对位对线良好; F.术后X线片，显示髓内钉位置满意，骨折对位对线良好

3.3 复位质量评定标准股骨转子间骨折的复位质量评定标准尚未形成统一看法。最值得推荐的是Yoon et al[4]提出的复位质量评定标准，其将股骨转子间骨折的复位质量分为3个等级：好——正、侧位皮质之间的距离均<1个皮质的厚度；可——正位或侧位皮质之间的距离<1个皮质的厚度；差——正、侧位皮质之间的距离均>1个皮质的厚度。而Herman et al[13]则认为侧位的复位间隙(即侧位上皮质之间的距离)非常重要，如果复位间隙<5 mm，切出和复位丢失例数均明显减少。良好的复位可以允许患者早期进行负重功能锻炼，增大骨折接触面积，从而加快骨折愈合速度，有效防止髓内钉的断裂、切出等。

3.4 辅助复位技巧和疗效对患者行标准的手术体位和复位程序后如不能达到满意的骨折位置，可根据股骨近段正、侧位透视情况选取合适的辅助复位方法，其原理是根据骨折移位位置，在股骨近端肌肉止点的作用方向实施反作用力。如果复位之后骨折断端可以维持位置即可行标准的髓内钉置入操作，如不能稳定，可以贴近股骨颈前皮质或后皮质行克氏针临时固定。特别注意的是股骨颈基底开口部位的扩髓，这里的皮质开口不全常会引起髓内钉置入后的骨折再移位。由于开口不全导致的骨折移位也可以通过我们采用的3类辅助复位技术进行复位，但常会导致髋内翻。

本研究中手术时间是指从开始摆放体位到手术结束时间，包括标准体位的摆放、术前消毒和铺巾、术后解放患者体位的15～35 min，实际手术操作时间为16～85 min。我们采用的是微创操作，所以术中出血量不多。考虑是由于术中骨折位置的调整和内固定的一次性成功置入，避免了重复操作额外增加的出血量。有学者[14]报道股骨转子间骨折的体内隐性失血量为(614.7±368.1)ml。由于每位患者的特异性，本组无法统计准确的总出血量。有学者[1]报道股骨转子间骨折体外出血量为50～1 000 ml,本组术中出血量为20～100(46.6±24.3)ml，考虑这与熟练的微创切口手术辅助复位密切相关。

综上所述，使用微创辅助工具的闭合复位技术治疗老年股骨转子间骨折具有操作简便、复位质量高、创伤小、恢复快、预后好等优点，适合临床推广应用。