郑连党，李敬中，杨 滔，岳 超，崔 嵬，李福利，冯 涛，李德景

布鲁杆菌病是由布鲁杆菌引起的人畜共患传染性疾病，我国多见于北方。易感者包括有病畜接触史人群，与含菌标本接触的实验人员，饮用过不合格乳制品或食用过未熟牛、羊肉的人群，布鲁杆菌病已成为严重威胁人民健康的重要疾病。因其与脊柱结核在临床症状和影像学检查的部分相似性，在临床上易出现误诊、误治[1],例如结核多有椎旁脓肿，但有报道22例布鲁杆菌病患者影像学表现椎旁脓肿，但术中未见脓肿，或仅有少量清亮渗液，却伴椎旁软组织肿胀[2]。患病人群临床表现复杂，且合并不同系统并发症，给明确诊断增加了难度[3]。故布鲁杆菌性脊柱炎是一种诊断和治疗复杂的脊柱感染性疾病，目前对于该病的手术治疗方法还存在争议。对于伴有神经功能障碍、脊柱不稳、脓肿、顽固性腰疼及非手术治疗无效的患者，我们建议采取积极有效的手术治疗。2014年1月～2018年10月，我科采用后路病灶清除、椎间植骨融合椎弓根内固定手术治疗12例腰椎布鲁杆菌性脊柱炎患者，效果良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 布鲁杆菌性脊柱炎诊断标准① 病因：病畜密切接触史，大量食用含菌牛、羊肉，饮用不合格乳制品史。② 临床表现：发热、乏力和食欲减退等全身症状，持续性腰疼及腰部活动受限等症状，存在神经受损症状。③ 影像学检查：X线检查常表现为椎体破坏及椎间隙变窄，椎体失稳。CT检查表现为相邻椎体上下缘的骨质破坏，常呈虫蚀样、类圆形破坏，椎间隙变窄及关节突关节的骨质改变。MRI表现为信号变化：病灶多位于椎体前中部，T1序列呈低信号，T2序列呈混杂低信号，T2抑脂序列呈高信号，受累椎间盘多呈信号增高。④ 实验室检查：红细胞沉降率(ESR)及C-反应蛋白可增高，虎红平板凝集试验阳性。布鲁杆菌试管凝集试验阳性(滴度大于1 ∶160)。

1.2 纳入标准[4]① 伴椎旁脓肿或腰大肌脓肿；② 椎管内脓肿或炎性肉芽肿压迫脊髓或马尾，出现神经根受压症状；③ 盐酸多西环素(0.1 g，bid)+利福平(0.6 g，qd)，连服6周，仍有顽固性疼痛；④ 椎体破坏灶较大或关节突破坏而影响脊柱稳定性；⑤ 病理性骨折；⑥ 伴有其他菌混合感染。

1.3 病例资料本组纳入12例，男11例，女1例，年龄28～63(42.5±12.0)岁。病灶累及椎体数目为1～3个节段。感染节段：L1椎体2个，L2椎体4个,L3椎体6个，L4椎体5个，L5椎体5个。单节段4例，多节段8例。患者均有不同程度腰背部疼痛及活动障碍，病程2～6(4.2±1.5)个月。6 例伴有放射性下肢痛，其中3例出现下肢感觉障碍。入院时4例伴有发热、肌肉酸痛，3例伴有肝脾肿大，2例伴有睾丸炎。

1.4 术前准备入院后完善手术相关检查，身体状况评估能耐受手术后即实施手术。

1.5 手术方法气管插管全身麻醉。患者俯卧位。做腰椎后正中切口，切开皮肤、皮下、腰背筋膜，骨膜下剥离椎旁肌，显露棘突、两侧椎板，剥离显露两侧小关节突，置入病椎上下各一个正常椎体的双侧椎弓根螺钉，病椎尽可能在无骨质破坏的近终板位置置钉。术中C臂机透视确定椎弓根螺钉位置满意，咬除病椎棘突及受累椎间隙对应椎板和部分关节突关节，仔细分离出硬膜及上、下神经根。松解保护硬膜囊及神经根，显露病变椎间隙，从两侧清理椎间病灶，彻底刮除病变椎间隙及上、下椎体的坏死骨。待彻底清除病灶后，双氧水及碘伏盐水彻底冲洗椎间隙。根据病椎椎间隙的缺损大小，自患者髂骨取2块似椎间融合器形态的自体骨，涂裹利福平粉后于双侧置入，用连接棒加压锁紧，安装横连，明胶海绵覆盖硬膜囊。放置负压引流管后逐层缝合伤口。

1.6 术后处理引流量<20 ml/24 h后拔除引流管。术后2 d带支具下床活动。广谱抗生素抗感染治疗2～5 d，术后5～7 d行X线、CT检查，术后7 d进行疼痛VAS评分。术后2周伤口拆线后出院。术后继续使用盐酸多西环素、利福平及护肝药3个月。

1.7 疗效评价嘱患者术后定期来院复查，检查包括ESR、肝肾功能等，评估感染状态和药物毒性反应情况。通过X线及CT检查评估植骨融合情况和内固定位置，并按照Bridwell标准评价融合效果。定期电话随访，评估术后临床表现的变化。采用VAS评分评估腰骶部疼痛程度，采用ODI评分评估疼痛相关的功能障碍情况，采用腰椎JOA评分评估术后改善率。

2 结果

患者均顺利完成手术。手术时间130～260(175±15) min，术中出血量400～1 200(700±115)ml。其中3例出血量>600 ml，输注悬浮红细胞2 U；3例出血量>800 ml，输注悬浮红细胞4 U;以上6例均未出现输血并发症。术后1例出现伤口渗液，细菌培养未培养出细菌，经积极清创换药处理后伤口愈合；未出现伤口感染不愈合患者。术后3例出现中等发热情况，体温不超过38.5 ℃；未出现高热患者。无死亡及脊髓损伤的情况，未发生脑脊液漏等并发症。患者均获得随访，时间6～24(18±4)个月，患者无神经压迫症状。VAS评分术前为6～9(7.6±0.9)分，术后7 d为2～4(2.50±0.70)分，末次随访时1～2(1.20±0.58)分。VAS评分术后7 d与末次随访时均较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。ODI评分末次随访时6～10(8±2)分，较术前的63～83(76±5)分明显减少(P<0.05)。JOA评分末次随访时23～28(26±2)分，较术前的8～13(10±3)分明显好转(P<0.05)。ESR术前为56.3～71.2(68.15±11.58) mm/1 h，术后6～8个月全部恢复正常。末次随访时，ESR及虎红平板试验检查均未显示异常，获得临床治愈，未发现内固定的断裂或松动，且12例患者均获得骨性融合。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 早期诊断和药物治疗布鲁杆菌性脊柱炎如能早期诊断，及时给予药物治疗，可防止病情进一步发展，获得早期治愈，对于很多布鲁杆菌性脊柱炎患者来说，药物治疗可痊愈。关键是进行长期、足量、多种抗生素联合治疗[5]。当然，手术患者也不能忽视药物治疗的重要作用。

图1 患者，男，49岁，腰背痛2年余，加重伴活动受限3个月余，行后路病灶清除、椎间植骨融合椎弓根内固定 A.术前X线片，显示L2～3椎间隙变窄，椎体缘密度增高、炎性破坏；B、C .术前CT，显示L2～3椎间隙变窄，上、下椎体虫蚀样破坏；D.术前MRI，显示L2～3椎体骨髓水肿，椎间隙破坏，椎管明显受压；E.术后X线片，显示内固定位置满意，椎间隙高度恢复良好；F.术后14个月X线片，显示植骨融合良好

3.2 手术选择及方法利弊如果药物治疗效果不佳，剧烈的腰背部疼痛、发热等症状不能缓解，炎性肉芽组织、坏死脱出的椎间盘组织压迫脊髓、神经根、马尾，或有椎旁脓肿、椎体破坏严重、脊柱失稳以及合并病理性骨折等情况时，则需积极手术治疗[6]。目前主要的手术方式有：腰椎前路病灶清除植骨融合术，腰椎后路椎板减压、病灶清除植骨融合内固定术，腰椎前后路联合病灶清除、植骨融合椎弓根内固定术[7]。通过手术干预，可以达到病灶清除、消除或缓解剧烈腰背疼痛、恢复脊柱稳定性等目的。杨新明 等[8]采用前后路联合的方法对70例布鲁杆菌性脊柱炎的患者进行治疗，均获得痊愈及骨性愈合。但是该术式存在创伤大、难度较高、出血量大且手术中需要变换体位等缺点。单纯前路病灶清除术因为手术并发症较多，可能造成布鲁杆菌胸、腹腔的播散，且内固定对后凸畸形的矫正效果较差，所以该术式较常应用于颈椎布鲁杆菌感染的患者[9]。原杰 等[10]采用经椎间孔病灶清除椎间融合治疗28例腰椎布鲁杆菌性脊柱炎患者，于病椎节段单侧或双侧椎间孔进入，从而保留椎板与脊柱后方韧带复合体(PLC)。Joaquim et al[11]进行一项长达30年的回顾性研究发现，全椎板减压后，破坏了PLC，脊柱远期稳定性受到了严重影响。所以，Guerado et al[12]对文献综述后强调，病灶清除后无论前方还是后方入路，均需要通过有效的内固定系统重建脊柱稳定性。

3.3 一期后路手术的优势我们采用一期后路病灶清除、椎间自体骨融合内固定的方法治疗腰椎布鲁杆菌性脊柱炎,以病变椎间隙为中心做后正中纵切口，手术从硬膜囊两侧彻底清除椎间隙的坏死组织，并用自体骨进行椎间植骨，避免了腹腔的继发感染。结合具有三柱固定性的椎弓根钉棒系统，本组患者基本都能在术后5～7 d下地行走，减少了卧床相关并发症的风险，缩短了术后康复时间。本组患者术后7～10 d局部疼痛症状明显缓解，末次随访并未发现内固定断裂或松动，且均获得了临床治愈及骨性融合，说明该术式治疗腰椎布鲁杆菌性脊柱炎有良好的可靠性。我们认为，该术式难度低，手术时间短，手术创伤较前后路联合手术小；与前路手术相比，该术式远离前路大血管，手术风险相对较低。本组无脊髓损伤的情况，未发生脑脊液漏及手术相关并发症。后路椎弓根螺钉内固定坚固可靠，不仅可以恢复受累节段的稳定性，而且可以恢复腰椎生理曲度，减少邻近节段退变的风险。

3.4 手术操作体会有学者质疑后路手术清理病灶操作受限、不彻底，且会导致布鲁杆菌向后方转移，引起新的感染灶。我们认为这不是入路选择问题,而是要重视以下几点：① 术中操作可以利用各种角度的刮勺，清理椎间复杂肉芽、脓肿，尤其椎管内的肉芽组织清理及双侧的神经根周围的炎性组织，均能彻底清理，且均能达满意效果。② 由于腰椎椎管容积骨性容积较大，硬膜内神经分布较少，后路病灶清除术中可以从硬膜两侧进行清理，适度牵拉硬膜及神经根后，术后均无由于牵拉引起的相关神经根性疼痛症状及马尾神经损伤症状，只要谨慎操作，均能避免硬脊膜的损伤。③ 术中应用大量碘伏、盐水彻底冲洗，植骨块可以涂裹利福平粉。④ 术后应规范的抗布鲁杆菌药物治疗。⑤ 椎弓根固定稳定脊柱亦有预防扩散及复发作用。⑥ 要重视术后的全身营养支持治疗，这对疾病的恢复起着至关重要的作用。本组患者术后随访均治愈，术前出现的相关神经损伤症状术后均改善。本组在末次随访时结合影像检查并未发现病灶向后转移或者窦道形成，充分说明了后路手术并不是引起布鲁杆菌向后方转移扩散的主要因素。

由于本研究在手术指针的掌握上严格把握、谨慎筛选，所以病例数较少，且随访时间较短，观察复查的指标尚不全面，需要进行大样本量、远期随访以及更全面的术后全面评估的前瞻性研究。