文 杰，王 栋，张 辉，王中华，宋玉鑫，刘 林

微创脊柱外科技术在近10年得到了迅猛发展，尤其是经皮椎间孔镜下椎间盘切除术与可扩张通道下经椎间孔入路腰椎融合术(MIS-TLIF)在退行性腰椎疾病的手术治疗中已成为主流[1-2]。全内镜下MIS-TLIF可实现减压、融合操作[3]，具备精准和微创的优势[4]。2017年1月～2018年3月,我科分别采用全内镜下MIS-TLIF和可扩张通道下MIS-TLIF治疗40例单节段腰椎退行性疾病患者，疗效满意，报道如下。

图1 内镜下腰椎融合手术示意 A.环锯切除关节突；B.镜下多角度减压；C.减压后见神经根松解满意；D.铰刀处理软骨终板；E.置入带自体骨的融合器；F.镜下见融合器位置良好

表1 两组术前一般资料比较

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 患者以腰椎及下肢放射痛为主诉，经影像学及体格检查明确为单节段腰椎退行性疾病伴腰椎不稳，包括腰椎间盘突出、椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄。② 经过3个月以上非手术治疗无效。③ 无其他手术禁忌证。排除标准：① 有腰椎手术史。② 合并创伤、感染、肿瘤、脊柱畸形。③ 腰椎滑脱。④ 合并其他重要器官功能障碍不能耐受手术。⑤ 术后出院失访。 本研究纳入40例患者，按手术方法不同分为内镜组(全内镜下MIS-TLIF)和通道组(可扩张通道下MIS-TLIF)，每组20例。术前进行病史采集、体格检查、腰椎影像学检查。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。手术均由同一位脊柱外科主任医师主刀完成。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。患者俯卧位于体位垫上，适当悬空腹部，屈曲双髋、膝关节。① 内镜组：内镜系统视频显示器置于手术医师对侧。C臂机透视引导下，摄正、侧位X线片确认责任椎间隙和上、下椎弓根的体表投影位置。消毒、铺巾后再次确认责任节段，选择症状较重侧，在责任椎间隙脊柱中线旁1.5～2.0 cm处做2～3 cm的纵向切口。穿刺针通过肌筋膜间隙定位至上关节突上缘，使用逐级扩张管撑开皮肤及皮下组织到达关节突表面，C臂机透视确认扩张管的位置和手术部位后，正确安放内镜工作通道，在灌流式的水环境下使用镜下环锯切除上关节突内上1/3及部分下关节突，见图1A。C臂机透视正位环锯位置不超过椎弓根内侧缘连线为安全，侧位位于椎间隙后缘即可。切除关节突，切下骨块剥离表面的软组织后用于植骨、融合。使用各种镜下工具及射频消融切除背侧黄韧带、暴露硬膜囊外侧，若硬膜囊显露不满意可多次行小关节突成形术。背侧减压完成后移动通道至侧方及腹侧进行减压，见图1B。从纤维环裂口处进入椎间隙，切除椎间盘组织，镜下观察神经根松解满意、搏动良好，见图1C。将内镜工作通道更换为17 mm等径套筒后，铰刀、刮勺处理椎间隙软骨终板，见图1D。上、下终板处理满意后再次确认神经结构及解剖部位后行椎间试模，将术中咬除的骨块修剪为碎骨粒填充于融合器，多余的骨粒填入椎间隙，再将匹配的融合器置入椎间隙，见图1E、1F。C臂机透视下确认融合器位置良好，撤出套筒。于椎弓根位置行经皮椎弓根螺钉内固定，透视下确认内固定物的位置。减压侧放置引流管，逐层关闭切口，缝合皮肤。② 通道组：C臂机透视定位责任椎间隙，在减压侧的上、下椎弓根标记点连线做约3 cm的纵向切口，逐步分离皮下组织、肌间隙，明确关节突后将Quadrant微创系统1级扩张管放置于上位椎板外缘，逐级扩张并显露术野。咬除症状侧部分椎板及上、下关节突，对神经根管充分减压。逐步处理椎间隙软骨终板，将带有碎骨粒的融合器置入椎间隙，然后经皮置入椎弓根螺钉，安装连接棒，取出操作装置，冲洗切口，放置引流管后逐层缝合。

1.3 术后处理使用抗生素1 d、激素3 d。48 h内引流量<50 ml时拔除引流管。术后第2天两组患者开始腰背肌功能锻炼，腰围保护3周，视恢复状况行下床活动。

1.4 观察指标与疗效评价① 手术时间，切口长度，术中出血量，术后引流量，术后下地时间。② 术前及术后3 d、3个月、12个月采用疼痛VAS评分、JOA评分评估患者疼痛程度和腰椎功能。③ 术后12个月摄腰椎X线片或行CT复查，采用Brantigan-Steffee标准评估椎间融合情况，其中A、B、C级为不融合，D、E级为成功融合。④ 采用腰椎功能MacNab标准评定疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间12～20个月。

2.1 手术指标见表2。切口长度、术中出血量、术后引流量、术后下地时间内镜组均短(小)于通道组，差异均有统计学意义(P=0.001)，手术时间内镜组长于通道组(P=0.001)。内镜组1例术后出现右下肢麻木，2周后症状逐渐消失。通道组1例术后出现腰背部僵硬疼痛，但术前的腿痛症状消失；1例发生切口渗出，延迟愈合。

2.2 临床症状改善情况见表3。① 两组术后VAS评分、JOA评分均较术前明显改善(P<0.05)，术后3 d及3个月VAS评分内镜组明显低于通道组(P=0.001)，术后3个月JOA评分内镜组明显高于通道组(P=0.001)。② 术后12个月根据腰椎功能MacNab标准评价疗效：内镜组优15例，良3例，可2例，优良率为18/20；通道组优14例，良3例，可3例，优良率为17/20 ，两组疗效整体比较差异无统计学意义(Z=-0.397,P=0.691)。

2.3 椎间融合情况术后12个月，内镜组椎间融合E级17例、D级3例，通道组椎间融合E级18例、D级2例，两组椎间融合情况比较差异无统计学意义(Z=-0.472，P=0.637)。

表2 两组手术指标比较

表3 两组手术前后VAS评分、JOA评分比较[n=20，分，

3 讨论

3.1 全内镜下MIS-TLIF的可行性脊柱微创手术的基本原则是彻底减压神经组织，有效保护骨性结构，减少椎旁结构组织的损伤，在此基础上尽量减小手术切口[5]。本研究中的患者均为单节段腰椎退行性疾病合并有腰椎不稳，主要表现为腰痛及间歇性跛行，当上述症状逐渐加重且非手术治疗无效时应考虑减压手术治疗[6]。而单纯的减压手术并不能改善腰椎不稳，另外，减压时需切除部分关节突。所以为维持腰椎稳定，需行腰椎减压加融合手术[7]。全内镜的优势在于小切口、大视野，与17 mm套筒搭配使用，取长补短，相得益彰，不仅可实现充分的减压，而且在通道内能够处理椎间隙、置入融合器。镜下能够清晰地辨认突出和变性的髓核组织、周围血管、受压水肿的神经根、搏动的硬膜囊、肥厚的黄韧带等解剖结构[8-9]，术中持续灌洗的水环境可以冲走椎间盘内的一部分炎症介质及毒性代谢产物[10]。另外，全内镜工作平台既能提高术者颈椎的舒适度，同时也有利于观摩者通过内镜显示器学习镜下操作。

3.2 全内镜下MIS-TLIF和可扩张通道下MIS-TLIF的疗效比较

3.2.1手术情况比较 ① 腰椎退行性疾病往往合并多种病理改变，不仅有前方突出的椎间盘，还有肥厚的黄韧带及增生内聚的小关节，多种致压因素共同作用产生一系列以下肢症状为主要表现的临床症状[11]，所以手术成败的关键在于是否有效地解除硬膜囊和神经根的压迫，从而缓解临床症状[12]。内镜组视野清晰，减压更为彻底[13]，全内镜在17 mm套筒内可以较大幅度地摆动，如果再配合套筒方向的调整，可进一步实现较大范围的多靶点精准减压[4]。虽然本研究中两组都可以通过调整通道或套筒方向进行多角度减压，但内镜组更为灵活便捷，减压过程中对神经根的保护要求较高。② 本研究内镜组术中出血量及术后引流量方面占有明显优势，内镜管道通过无血管神经的肌间隙，镜下能够很好地发现出血点并有效止血[4]，这样大大减少了术中出血量和术后引流量，有效避免了术区血肿的发生。③ 内镜组在切皮前需精准定位穿刺，这增加了透视次数，另外安置内镜系统、铰刀处理椎间隙前需更换套筒等操作无疑增加了手术时长，导致了内镜组在手术时间方面并无优势。

3.2.2VAS评分、JOA评分改善情况比较 内镜组17 mm套筒经连续扩张管建立工作通道，无需扩张撑开椎旁肌肉组织，减少了套筒底部对肌肉软组织的挤压，其损伤程度要小于可扩张通道，最为关键的是内镜下行TLIF治疗可以有效保留椎体后方韧带复合体的完整性，避免过多切除导致术后出现顽固性腰痛，并有利于术后维持腰椎的稳定性[14-15]。本研究发现，术后3 d和3个月VAS评分内镜组明显低于通道组(P=0.001)，但术后12个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明全内镜下MIS-TLIF能够减轻手术本身所带来的术后疼痛，有效提高患者术后初期的生活质量。 术后3 d和12个月JOA评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在术后3个月时内镜组明显高于通道组(P=0.001)，表明全内镜下MIS-TLIF可以缩短患者术后腰椎功能的恢复时间。

综上所述，全内镜下MIS-TLIF与可扩张通道下MIS-TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病均可取得较好的临床疗效，但全内镜下MIS-TLIF具有操作简便、手术创伤小、出血少、功能恢复快等微创优势。本研究纳入样本量较少、随访时间较短，后续研究需进一步扩充样本量和延长随访时间，为临床提供更为真实可靠的评价依据。