亚洲型股骨近端防旋髓内钉治疗中老年股骨转子间骨折

2020-09-07巨积辉龚志强徐晓峰

临床骨科杂志 2020年4期

朱卫，巨积辉,龚志强，徐晓峰

2013年5月～2018年6月, 常熟市支塘人民医院骨科采用亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)治疗23例中老年股骨转子间骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组23例，男11例，女12例，年龄55～92岁。致伤原因：摔伤17例，交通事故伤4例，其他2例。左侧13例，右侧10例。合并症：糖尿病4例，高血压病5例，心律失常1例，脑梗死后遗症1例。骨折AO分型：A1型10例，A2型13例，全部为不稳定型骨折。伤后至手术时间2～5 d。

1.2 术前准备患者入院后根据情况给予胫骨结节牵引，使用气垫床，防止褥疮形成。给予详细的体格检查和实验室检查，行髋部CT+三维重建，摄胸片以及心电图检查。对于一些轻微外力所导致的低能量髋部骨折患者，需要在术前对骨质疏松进行评估和治疗。对于合并疾病，积极请相关科室会诊协助处理。术前将血压、血糖、血红蛋白等各项重要生理指标及心肺功能指标控制在能耐受手术治疗的范围。术前30 min～1 h使用抗生素预防感染，并准备对应血型的红细胞混悬液400 ml。

1.3 手术方法椎管内麻醉。患者仰卧位，健肢屈膝屈髋，患肢伸直位内收内旋牵引复位。C臂机透视，保持髋内翻不超5°，外翻不超20°。于大转子顶点向近端做长4～5 cm纵向切口，显露大转子；分离出的大转子顶点作为进针点，向股骨远端插入导针，扩髓至满意后插入合适的PFNA-Ⅱ主钉，C臂机透视调整PFNA-Ⅱ主钉深度及前倾角，经导向器向股骨头颈内钻入导针。C臂机透视确认导针位于股骨头颈正中或稍偏后，空心钻头沿导针开孔，向股骨头颈内打入螺旋刀片至合适位置，并拧紧锁定尾钉，远端螺钉静态锁定，冲洗切口并缝合。

1.4 术后处理术后24 h内预防性应用抗生素。术后第2天起皮下注射低分子肝素0.4 ml预防下肢深静脉血栓。术后2～3 d患者可在耐受范围内借助助行器下床活动。术后1周出院。术后12～14 d切口愈合后拆线。术后第6、12周摄X线片了解骨折愈合情况。

2 结果

手术时间38～59 min，术中出血量80～200 ml。患者均获得随访，时间11～39个月。骨折均愈合，时间10～26周。无髓内钉断裂、切割、切出、感染等并发症发生。术后患肢无髋内、外翻畸形。末次随访时，双下肢等长，均已恢复正常行走等活动，能生活自理；采用Harris髋关节功能评分标准评定疗效：优17例，良5例，可1例。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 手术时机的选择对于中老年股骨转子间骨折手术治疗的必要性目前已达成共识。手术治疗的目的是使患者尽早开始康复锻炼，尽快恢复功能活动，减少长期卧床引起的严重并发症。对于手术时机尚存在一定的争议。我们认为，一旦认定患者适合手术，建议尽早行手术治疗，本组患者在伤后2～5 d行手术治疗，疗效满意。需要注意的是，中老年患者往往身体状况比较差，合并症多，病情相对复杂，因此对患者全身状况的评估以及围手术期的管理显得尤为重要。

3.2 PFNA-Ⅱ的原理、特点股骨近端防旋髓内钉(PFNA)最早于2005年在亚洲使用，后根据亚洲人股骨上段的解剖特点，开发出适合亚洲人的PFNA-Ⅱ型。PFNA是髓腔内中心固定，符合股骨近端的生物力学,可分散应力，有效降低再骨折及内固定断裂的发生率；且PFNA在股骨头内仅有1枚螺旋刀片，在螺旋刀片旋入的过程中，具有加压作用，增加了钉的把持力，对股骨头松质骨有压缩作用[1],从而稳定股骨,起到防旋、抗压作用。而PFNA-Ⅱ主钉5°外侧角，其进钉角度更准确，削平的近端外侧面设计保证主钉更顺畅地插入[2]，与外侧壁留存间隙，避免术后外侧壁应力集中，减少了髓腔受压、血运的破坏，有利于骨折愈合。

3.3 PFNA-Ⅱ的适应证PFNA-Ⅱ适合治疗各种老年不稳定型股骨转子间骨折，与InterTan髓内钉[3]相比，克服了空心阶梯钻头扩孔导致股骨颈骨量丢失的缺点。根据临床实践我们体会，PFNA-Ⅱ治疗中老年股骨转子间骨折安全性高，术中出血少，骨折愈合率高，并发症少，疗效良好。与其他学者的观点[4]一致。

3.4 注意事项① 复位是股骨转子间骨折手术获得成功的关键步骤，熟练掌握复位技巧有助于减少手术时间及并发症，并可减少因过度透视对患者带来的辐射损伤[2，5]。② 进钉点位于大转子顶点[5]，需要准确把握进钉点，偏内侧容易致骨折端错位，偏外侧容易出现大转子劈裂。③ 置入主钉时避免暴力锤击，防止骨折块分离移位。④ 对小转子无需追求达到解剖复位,因髓内主钉的稳定支撑，可恢复力线。⑤ 螺旋刀片的放置务必要保证尖顶距<25 mm[6]，可较大程度降低刀片切出及髋内翻发生概率。⑥ 术中使患肢保持内收20°～30°，有利于扩髓和置钉;避免因大转子上方的骨盆及臀部软组织的阻挡[7]而导致难以维持导针方向与股骨髓腔轴线一致。