叶晶华， 顾豪杰， 余梦磊

2015年1月～2018年5月，我科采用小指尺掌侧动脉穿支皮瓣修复7例小指近、中节掌背侧软组织缺损患者，疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组7例，男6例，女1例，年龄22～50岁。 右手小指4例，左手小指3例。软组织缺损部位:小指背侧3例，小指掌侧2例，小指掌尺侧1例，小指背尺侧1例。致伤原因:机器挤压伤 1 例，电剪刀割伤 3 例,切割机割伤2例，刨板机削伤1例。小指近、中侧皮肤软组织缺损创面均伴肌腱或者骨外露，创面面积1.6 cm×2.5 cm～2.3 cm×5.6 cm。合并伤:指伸肌腱断裂1例，屈肌腱Ⅱ区断裂1例，尺侧血管神经束断裂2例。患者均急诊一期修复，伤后至手术时间0.5～4 h。

1.2 皮瓣设计以小鱼际浅层肌腱与第5掌骨头、颈之间的穿出点为旋转点，以第5掌骨长轴为皮瓣设计轴线，在轴线两侧根据创面大小及形状裁剪布样形成皮瓣。设计时需注意旋转点距离皮瓣最近端的长度要比旋转点距离创面最近端的长度长0.5～1.0 cm，皮瓣面积一般大于创面的10%。用记号笔画出皮瓣设计图。皮瓣设计面积为2.0 cm×3.0 cm～2.5 cm×6.0 cm。

1.3 治疗方法术前30 min应用抗生素。臂丛神经阻滞麻醉。患肢上止血带。创面彻底清创后，采用改良Kessler和连续缝合法修补断裂的肌腱，结扎尺侧指固有动脉，标记好供吻合的尺侧固有神经以及指背神经。按皮瓣设计线先切开皮瓣桡侧缘，直达深筋膜下层，将皮瓣向内翻起至穿支浅出处，同时皮瓣边缘缝合数针以防止皮下组织与深筋膜分层。根据动脉穿出点适当调整皮瓣设计，然后切开皮瓣的其他缘，同样在深筋膜下向穿支浅出点解剖，直至整块皮瓣除血管蒂外全部游离。血管蒂部保留1.5 cm左右的筋膜袖，以防止穿支血管扭折、卡压、痉挛。从穿出点至创面间做一切口，并适当地向两侧真皮下游离，形成一明道，使皮瓣蒂部宽松通过，皮瓣转位覆盖缺损创面，边缘缝合。另外，受区存在标记好供吻合神经的患者，则在切取皮瓣时在皮瓣近端寻找游离出尺神经手背支在显微镜下进行吻接。供区一般不需游离植皮，可直接缝合，7例患者中供区仅1例行皮片移植修复。术后应用抗感染、抗凝、抗血管痉挛药物及活血药物 5～7 d。石膏临时固定制动7 d。术后 2 周拆线。

2 结果

7例皮瓣完全成活，均未出现感染、皮瓣及供区植皮坏死。皮瓣血供可靠、成活良好、外形好，不臃肿，质地、色泽接近受区。6例获得12个月随访，1例术后3个月失访。术后12个月，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准中的皮肤感觉恢复标准[1]进行评级:吻合皮神经的4例皮瓣，S4 1例，S3+3例；未能吻合皮神经的2例皮瓣评级均为S2 。

典型病例见图1。

图1 患者，男，45 岁，因电剪刀割伤左手小指1 h入院 A.软组织缺损创面为1.8 cm×3.2 cm;B.术前皮瓣设计面积2.0 cm×3.5 cm；C.术中皮瓣切取；D.术中供区直接缝合；E.皮瓣转位修复小指掌侧缺损术后2 d，皮瓣未出现动、静脉血管危象；F.术后1个月皮瓣外观，外形好，不臃肿，质地、色泽接近受区

3 讨论

对小指近、中节掌背侧软组织缺损通常采用腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣、掌背动脉穿支皮瓣等方法治疗，虽然均有效，但都存在不足之处:① 腹部带蒂皮瓣修复操作简单、皮瓣容易成活，但需要带蒂3～4 周后进行断蒂手术，而且术后外观臃肿、皮瓣感觉差，容易形成溃疡[2]。② 游离皮瓣修复需吻合血管，对术者显微操作技术及护理要求较高，术后发生血管危象的风险高。③ 掌背动脉穿支皮瓣，具有血管穿支解剖恒定、皮瓣供血确切、设计灵活等诸多优势，而且也能通过吻合神经，利于恢复皮瓣感觉[3]，但其在修复小指掌侧的缺损时需切开指蹼间皮肤,早期存在指蹼间不适感，后期若形成瘢痕则影响手指的活动。

郝攀登 等[4]2013年首先报道了小指尺掌侧动脉穿支皮瓣解剖学基础，其优点有:① 无需损伤血管主干、血管穿支解剖恒定、皮瓣供血确切，能通过吻合神经，利于恢复皮瓣感觉。② 皮瓣切取简单，供、受区在同一手术区域，皮瓣厚度及色泽、质地与手指受区一致，修复后外形美观。③ 修复小指掌侧皮肤软组织缺损无需切开指蹼间的皮肤，另外手背皮肤较为疏松，在皮瓣宽度小于4 cm时，供区多能直接缝合。④ 可以对皮神经进行显微吻合，皮瓣的感觉会明显恢复。⑤ 无需吻合血管，无血管栓塞风险，皮瓣抗感染能力强、成活率高，对术者显微操作技术及护理要求低，适宜基层医院推广使用。