冷辉张琦 曲汝鹏

辽宁中医药大学附属医院（沈阳110032）

听神经病（auditory neuropathy，AN）由Starr于1996年命名，Starr等在1998年首次报道3名听神经病患儿体温提高1℃时即出现短暂的耳聋，体温恢复时听力也随之恢复，这是体温敏感性听神经病最早的报道[1]。体温敏感性听神经病临床上罕见，现将一例体温敏感性听神经病病例报道如下。

1 临床资料

患者，男，28岁，以“双耳听力突然下降1天”为主诉于2019年1月18日15:00到辽宁中医药大学附属医院耳鼻咽喉科门诊就诊，患者自诉今日晨起发热，测体温39.0℃，双耳听力明显下降，伴双耳耳鸣，呈持续性低音调，双耳堵闷感，无头痛，无头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，无耳痛及耳流脓，否认近期耳毒性药物应用史。详细追问病史，患者母亲诉患者每次体温超过38.5°C时均会出现双耳听力下降，从出生至今共发生10余次，每次退热后2-3小时听力恢复。专科检查：双耳鼓膜标志清，活动可。自发性眼震（-）。辅助检查：（1）发热时电测听：双耳感音神经性耳聋听力曲线（详见表1、图1）；（2）声导抗：双耳A型曲线；（3）镫骨肌声反射：双耳同侧、对侧声反射均未引出；（4）瞬态耳声发射（TEOAE）：双耳均引出；（5）听性脑干反应（ABR）：双侧未引出；（6）颈肌前庭诱发肌源性电位（cVEMP）：双侧未引出；（7）眼前庭诱发肌源性电位（oVEMP）：双侧未引出。17:00经门诊以“听神经病”之诊断收入院，治疗予以以下治疗：（1）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，双耳后注射；（2）布洛芬混悬液15ml口服以退热（3）0.9%氯化钠注射液250.00ml，银杏叶提取物25ml日一次静点以改善微循环。18:30患者热退，测体温36.9°C。21:00患者诉听力好转，可正常交流。嘱明日晨起复查相关检查。2019年1月19日08:00相关检查回报如下：（1）退热后纯音测听：双耳高频为主感音神经性听力下降曲线，较发病时明显好转（见表1、图1）；（2）声导抗：双耳A型曲线；（3）镫骨肌声反射：双耳同侧、对侧声反射均引出，但仅部分频率出现反射，且反射阈提高；（4）瞬态耳声发射（TEOAE）：双耳均引出；（5）听性脑干反应（ABR）：双侧未引出；（6）颈肌前庭诱发肌源性电位（cVEMP）：双侧未引出；（7）眼前庭诱发肌源性电位（oVEMP）：双侧未引出；（8）言语测听结果（见表2）；（9）睡眠监测：夜间睡眠低血氧症为：中度。确定诊断：听神经病（体温敏感性），系统治疗5天后，体温平稳，听力平稳出院，目前还在随访中。

图1 发热时和退热后纯音测听 A右耳发热时和退热后听力曲线 B左耳发热时和退热后听力曲线Fig.1 Pure tone audiometry results at fever and after fever A Hearing curve during and after fever abatement in the right ear B Hearing curve during and after fever abatement in the left ear

2 讨论

听神经病的临床特点为双耳（极少数为单耳）原因不明的、以低频听力下降为主的听力障碍，言语辨别能力更差；听性脑干反应（ABR）引不出或严重异常，而耳蜗微音电位（CM）和诱发性耳声发射（EOAE）正常，影像学常未见明显病变[2]，同时伴有声源定位障碍。听神经病涉及内毛细胞、带状突触、螺旋神经节神经元和/或听神经本身中一个或多个环节，其中任何一个部位的病变均能够影响双耳时间信息的处理，导致听神经放电同步性变差，从而影响患者的声源定位能力[3]，但目前尚无法精确的判定听神经病患者的病变部位。大多数学者认为听神经病的病理基础为神经脱髓鞘，导致耳蜗传入通路发生免疫性损伤，致使听神经传导速度缓慢、神经冲动非同步化发放[4]。糖皮质激素具有较强的免疫调节作用，能抑制病理性的免疫反应，对免疫过程中的许多环节均有抑制作用，因而听神经病首选激素治疗[5]，在未来特定类型的听神经病可通过基因治疗[6]。

电测听反应的是患者对纯音等物理声的听力水平，言语测听检测的是患者对言语声的听觉及理解水平[7]，可同时反映患者听觉神经传导通路和听觉中枢的功能状态[8]。该患者体温升高时听力下降，体温正常后听力随之恢复，但言语测听在听力恢复后仍较差，这符合听神经病之特点。

患者听力随体温变化的机制考虑与听神经脱髓鞘病变最为相关[9]。脱髓鞘病变的轴索结旁区域的神经传导维持是温度依赖性的，实验证实温度上升0.5℃时脱髓鞘轴索就可以出现传导阻滞。听神经节段性脱髓鞘使轴突中断进而导致传导速度减慢，轻微的温度升高可导致电压依赖性Na+通道失活速度增快，导致冲动的产生和传导障碍[10]。ABR引不出及言语测听不成比例地低于纯音测听也可以用听神经脱髓鞘进行解释。患者ABR检查在体温升高与正常体温时均未引出，分析原因为神经纤维非同步化放电或同步放电遭到破坏[11]。

患者夜间睡眠中度低血氧症，其长期的缺氧状态亦与听神经病有关。考虑机制为耳蜗长期的缺氧导致内毛细胞自然损伤。Harrison[12]观察到耳蜗轻度缺氧状态持续大约3小时便可导致内毛细胞肿胀、纤毛紊乱、胞浆外溢，但是耳蜗缺氧状态对外毛细胞却无影响。与患者TEOAE不论是否发热均在正常范围之内的检查结果相符合，说明本患者外毛细胞尚属正常。结合声导抗和镫骨肌声反射检查结果：前者双耳均为A型曲线，后者双耳同侧、对侧均引出，但仅部分频率出现反射，且反射阈提高，提示本患者是由于传导通路的问题而非中耳病变所致。

表1 发热时和退热后纯音测听结果（dBHL）Table 1 Pure tone audiometry results at fever and after fever(dBHL)

表22019 年1月19日言语测听结果（dBHL）Table 2 Speech audiometry results of 19 January 2019(dBHL)

Sheykholeslami等[13]报导3例听神经病伴平衡障碍患者VEMPs均异常；Fujikawa等[14]发现14例无前庭症状的听神经病患中有9例VEMPs异常；孙伟[15]观察23例听神经病患者VEMPs均异常，其中14例未引出，9例引出但潜伏期延长及振幅减低，这对听神经病脱髓鞘病变提供了支持，可见听神经病可单独存在，亦可累及前庭神经，建议对于这种明确存在前庭功能障碍的听神经病应同时诊断为前庭神经病，以上论述与本患VEMPs均未引出相符。

基因相关研究认为，OTOF基因是体温敏感性听神经病的相关基因[16,17]，c.4819C＞T（p.R1607W）和 c.1621G＞A（p.G541S）、c.2975_2978delAG 和c.2382_2383delC均为致病性突变。但由于该患者及家属拒绝基因检测，目前进一步随访中。