李杰张盼盼柯为洵沈袁峰李春林史文迪,3*

1浙江中医药大学附属湖州中医院（湖州313000）

2浙江中医药大学听力与言语科学系(杭州310053)

3杭州仁爱耳聋康复研究院（杭州310000）

4宁波市第一医院耳鼻喉科（宁波315010）

自1978年人工耳蜗面世以来，它就为重度、极重度听障人群提供了一个重建听力的手段，但对于很多单侧人工耳蜗植入患者来说，在很多方面还存在一定困难。从上世纪九十年代起，双耳双模式佩戴就被国内外学者重点关注。双耳双模式的优势也被广泛报道[1-4]，双耳双模式可提供更好的言语感知、声源定位、声调识别、音乐感知能力，使听障患者保持双耳刺激，避免听觉剥夺。

近年来，针对人工耳蜗对汉语普通话的康复研究也较为普遍[5-8]，如杨影[9]等通过比较双耳双模式助听和仅人工耳蜗模式助听后辨别声母、韵母、声调、扬扬格词识别的差异情况，得出双耳双模式在听觉康复方面优于单耳人工耳蜗模式。因此，对于重度、极重度听力损失的患者，双耳双模式干预是被绝大多数听力研究者承认的较为有效的干预手段。

虽然有一系列的研究证明双耳双模式的康复优势，但实际工作中还有很多儿童并未在非植入耳继续佩戴助听器，有些听力师认为植入人工耳蜗后应先进行人工耳蜗优势化训练，后进行双耳双模式干预。本文对选择进行人工耳蜗优势化训练的儿童，非植入耳在12个月后是否会发生听觉退化现象进行研究。

1 资料与方法

1.1 实验对象

实验对象为2016年10月-2018年2月间在言语康复训练中心的人工耳蜗植入患儿，共计40例，男20例，女20例；根据WHO（1992/2006）听力损失对听力损失程度的分级法，均为双耳重度、极重度感音神经性听力损失。实验前征求本人及其家长同意并自愿参与实验。受试者根据耳蜗植入后对侧耳不间断佩戴助听器或者停用助听器12个月后再使用助听器，这两种双耳双模式不同的放大干预方案分为两组。实验组：耳蜗植入后对侧耳持续佩戴助听器，21例，男11例，女10例，年龄3-7岁，平均年龄4.57±1.28岁，非人工耳蜗植入耳平均听力102.13±9.76 dB HL，致聋原因5人为前庭导水管扩大，1人为药物性聋，15人为不明原因的先天性听力损失；对照组：人工耳蜗植入后停用助听器，并进行人工耳蜗优势化训练，12个月后再使用助听器，进行双耳双模式放大干预，19例，男9例，女10例，年龄3-7岁，平均年龄4.69±1.22岁，非人工耳蜗植入耳平均听力103.41±8.57 dB HL，致聋原因5人为前庭导水管扩大，1人为药物性聋，13人为原因不明的先天性听力损失。经统计学t检验，两组受试者年龄、非人工耳蜗植入耳平均听力、非植入耳助听听阈、致病原因无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 实验设备

AC40听力计（Interacoustics，丹麦）、AduioStar Pro听力计（GSI，美国）、TDH50耳机、B71骨导振子、扬声器、标准隔声室（本底噪声小于30dB(A)），孙喜斌[10]的《听力障碍儿童听觉、语言能力评估标准及方法》卡片。

2 实验方法

2.1 纯音测听

所有受试者均在同一标准隔声室内完成，环境噪声小于30dB(A)，测试采用升五降十法，测试耳为非人工耳蜗植入耳，气导测试频率包含250、500、1K、2K、4K和8KHz，骨导测试频率包含250、500、1K、2K和4KHz，对于年龄较小的儿童采用游戏测听法，如果不能一次配合测出全部频率，分几次测试各个频率，确保得到准确听阈。

2.2 助听后声场测试

所有受试者均在同一标准隔声室内完成，环境噪声小于30dB(A)，声场均已经过校准，测试采用升五降十法，测试信号采用啭音，分别测试受试者仅佩戴助听器和仅佩戴人工耳蜗250、500、1K、2K、4K声场下的助听听阈，对于年龄较小的儿童采用游戏测听法，如果不能一次配合测出全部频率，分几次测试各个频率，确保得到准确听阈。

2.3 听觉功能评估

评估在安静隔声室进行，隔声室的本底噪声低于40dB(A)。测试时，受试坐在测试参考点位置，测试者坐在受试者正前方0.5米处。评估工具采用孙喜斌教授的《听力障碍儿童听觉、语言能力评估标准及方法》。经过训练的主试用口声测试法给声，使用声级计监控，保证发音的强度保持在70dBSPL左右。考虑到被试的语言能力，主试统一采用听话识图法进行评估。评估患儿仅佩戴人工耳蜗、仅佩戴助听器、人工耳蜗和助听器联合使用时的韵母识别能力、声母识别能力、声调识别能力、双音节识别能力、短句识别能力。

2.4 随访

对实验组、对照组患者测试两组聋儿在人工耳蜗植入时、人工耳蜗植入12个月时的非植入耳的裸耳听阈、助听听阈、韵母识别能力、声母识别能力、声调识别能力、双音节识别能力、短句识别能力进行测试。

2.5 统计学方法

描述计量资料用均数±标准差表示，采用SPSS19.0软件，对实验组和对照组在耳蜗植入时和耳蜗植入12个月时两个时间段的行为听阈和助听后听阈、助听器佩戴耳的言语识别率测试结果进行分析比较，P＞0.05为差异无统计学意义。

3 实验结果

实验选择的40例人工耳蜗植入儿童均能较好的配合双耳主观行为测听和听觉功能测试。表1、2、3可见，实验组和对照组在耳蜗植入时和耳蜗植入12个月时两个时间段的行为听阈和助听后听阈两两比较无差异（P＞0.05）。实验组聋儿两个时间段仅佩戴助听器的言语识别率比较，声母识别、韵母识别、声调识别、双音节识别和短句识别率比较均无差异（P＞0.05）。对照组聋儿两个时间段仅佩戴助听器的言语识别率比较，声母识别、韵母识别、声调识别率、双音节识别、短句识别率均出现了显著下降（P=0.01，P＜0.05）。

4 讨论

国内外学者已经对双耳双模式的优势有了明确的研究，有文献也证实了人工耳蜗植入后双耳双模式的康复效果好于仅单侧佩戴人工耳蜗[11]。双耳双模式联合应用方案中，一方面人工耳蜗可重建患者在高频损失的听力，另一方面助听器可放大低频声音，充分利用低频残余听力，使听障患者重建双耳听觉。对于声调语言来说，双耳双模式的优势更为明显。在实际工作中有些听障患者一侧耳植入人工耳蜗后仅对人工耳蜗进行优势化训练，非植入耳未佩戴助听器，担心非植入耳佩戴助听器会对人工耳蜗效果有拮抗影响，王抗震[12]等的研究证明了双耳重度、极重度听障儿童单侧人工耳蜗植入后非植入耳继续配戴助听器不会干扰人工耳蜗植入耳的康复效果，也指出非植入耳可能出现听觉功能的退化。

表1 实验组和对照组行为听阈对比(±s)Table 1 Comparison of behavioral hearing thresholds between test group and control groups(±s)

Note:*Compared with the same test item,P＞0.05.△Compared with the same test item,P＞0.05.

Average frequency（kHz）Non-implantable ear threshold Non-implanted ear hearing threshold Non-implanted ear hearing threshold after 12 months Hearing threshold for non-implanted ears after 12 months P Test group Control group P 102.13±9.76*△103.41±8.57*△0.9660.6850.6530.870-44.64±6.60*45.26±5.87*102.68±7.29*△104.01±6.58*△43.93±6.01*45.86±5.70*0.829 0.867

表2 实验组在耳蜗植入时和耳蜗植入12个月时对侧耳佩戴助听器的言语识别率测试结果(±s)Table 2 Speech recognition rate test results of the hearing aids worn by the test group on the cochlear implant and cochlear implant for 12 months(±s)

表2 实验组在耳蜗植入时和耳蜗植入12个月时对侧耳佩戴助听器的言语识别率测试结果(±s)Table 2 Speech recognition rate test results of the hearing aids worn by the test group on the cochlear implant and cochlear implant for 12 months(±s)

Note:*Compared with the same test item,P＞0.05.

P Speech recognition rate 12 months after cochlear implantation（%）Speech recognition rate during cochlear implantation（%）Consonant recognition Finals recognition Tone recognition Two-syllable recognition Short sentence recognition 39.24±31.84 44.00±35.28 48.38±33.66 39.81±33.26 35.81±34.68 38.29±32.08*41.71±34.39*46.67±34.76*40.76±34.26*35.52±33.53*0.17 0.36 0.09 0.67 0.95

表3 对照组受试者在耳蜗植入时和耳蜗植入12个月时对侧耳佩戴助听器的言语识别率测试结果(±s)Table 3 Test results of speech recognition rate of hearing aids worn on the side ears during cochlear implantation and cochlear implantation for 12 months(±s)

表3 对照组受试者在耳蜗植入时和耳蜗植入12个月时对侧耳佩戴助听器的言语识别率测试结果(±s)Table 3 Test results of speech recognition rate of hearing aids worn on the side ears during cochlear implantation and cochlear implantation for 12 months(±s)

Note:Compared with the cochlear implantation,the initial recognition rate of finals,finals,tones,double syllables,and short sentence recognition rates,P＜0.05.

P 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 Consonant recognition Finals recognition Tone recognition Two-syllable recognition Short sentence recognition Speech recognition rate during cochlear implantation（%）35.42±27.3224.84±24.71△42.95±28.6525.26±25.16△45.68±33.4839.37±27.75△38.89±30.7724.00±27.68△35.37±27.8225.26±25.16△Speech recognition rate 12 months after cochlear implantation（%）

为探究人工耳蜗植入后不同时间双耳双模式干预对非植入耳助听效果的影响，本研究将实验组、对照组在人工耳蜗开机时和开机12个月后两个时间段仅佩戴助听器耳的言语识别率进行对比，结果实验组（双耳双模式干预的一组）各种言语识别测试在人工耳蜗植入12个月后和人工耳蜗刚植入时没有显著差异（P＞0.05）。对照组（仅优势化训练人工耳蜗一组）各种言语识别测试在人工耳蜗植入12个月后和人工耳蜗刚植入时相比，非植入耳助听后在声母识别、韵母识别、声调识别率、双音节识别、短句识别率均出现了显著下降（P=0.01，P＜0.05）。这说明，实验组植入人工耳蜗后，仍坚持双耳双模式佩戴，12个月后，非植入耳听觉功能未退化；对照组在植入人工耳蜗后，仅优势化训练人工耳蜗，非植入耳未佩戴助听器，非植入耳的听觉功能发生了退化，即发生了迟发性的听觉剥夺效应[13]。导致该结果的原因是①随访时间较短；②样本听障儿童年龄较小，双音节与短句本身基础较差；③相对于双音节词表和句表，声母、韵母、声调等单音节词表的测试材料冗余信息少，更容易表现出明显下降。此研究因随访时间较短，并不知道对照组此后一直佩戴助听器能否逆转此差异，还是已经造成永久性损伤。但从结果中已可以看出人工耳蜗植入后，应建议非植入耳佩戴助听器进行双耳双模式干预。

双耳聆听可以利用头影效应、双侧抑噪效应和双侧整合效应改善听力和提高声源辨别能力[14,15]。对于语后聋来说，如果一侧植入人工耳蜗，对侧不及时进行人工耳蜗植入或者双耳双模式干预，不仅失去方向感、不利于噪音环境中的言语识别并且还会发生迟发性听觉剥夺。早期的一些研究表明，迟发性听觉剥夺在1-4年内会发生，但这些研究都是在安静环境中用单音节词表进行测试的，若改在噪声环境中测试，发生迟发性听觉剥夺效应的时间可能会更短，如Gatehouse发现听觉剥夺的时间可短至3个月。本研究在安静环境中进行言语识别测试，12个月发生了迟发性听觉剥夺。

对于语前聋的听障儿童来说，如果一侧植入人工耳蜗，对侧不及时进行人工耳蜗植入或双耳双模式干预，不仅会发生迟发性听觉剥夺，还会造成大脑听觉中枢的偏侧化发育。听障儿童在出生时，大脑皮层中的神经元之间的功能连接尚未完全建立，当接收到声音刺激时，刺激引起的信号依次传到初级皮层、次级皮层和高级皮层[16]。从耳部听觉解剖来看，听觉的传导又是双侧的[17]，如果仅有单耳听觉，各级皮层神经元之间在听觉皮层发育的关键期内无法有效的建立起神经网络，听觉皮层的功能就会出现异常，并且还会伴随着其它的认知、情感障碍，也不利于后期的双耳整合。有一些对人工耳蜗植入者术后3年的双模式效果跟踪研究表明，术后6个月内，双模式优势逐渐显现，在术后18个月时，双模式优势达到最大值，在术后36月内，患者的各项听觉能力持续增长，说明双模式优势会随着适应时间的增加而不断优化[18]。如果非植入耳残余听力在90dB以内，建议双耳双模式干预，获得双耳听觉[19]。

对于非植入耳残余听力大于90dB的患者，则建议双侧植入人工耳蜗，2013年我国修订的人工耳蜗植入工作指南中推荐了双侧人工耳蜗植入手术技术，并且指出顺序植入两次手术间隔越短，越有利于术后言语康复。同时，在两次人工耳蜗植入手术之间，也鼓励在非植入耳佩戴助听器以维持听觉传入神经活动。若非植入耳在人工耳蜗植入前缺乏声刺激，其大脑易于发生交叉知觉模式重组（补偿），这种重组会降低非植入耳植入人工耳蜗的预期效果。

综上所述，双耳重度、极重度听力损失患者在一侧人工耳蜗植入后若不及时进行对侧助听干预，听觉功能就会有明显的下降。为了防止这种听觉剥夺的发生，建议单侧人工耳蜗植入后，对侧如有残余听力应积极验配适用助听器，利用双模干预建立双耳听觉，尽早提升聆听质量，提高康复效果。