黄薇黄爱萍孙倩许敏宋英鸾耿江桥李红霞温鑫朱庆文

1河北省儿童医院耳鼻咽喉科（河北050031）

2河北医科大学第二附属医院耳鼻咽喉二科（河北050000）

听神经病（auditory neuropathy，AN）是近些年来被大家所熟知的一种听力障碍，表现为声音信号不能同步地从内耳传输到大脑的听觉障碍性疾病[1]。听神经病在婴幼儿中发病率高达0.23%[2]，主要与新生儿时期的一些高危因素，基因缺陷或发育畸形有关，然而婴幼儿听神经病的诊断一直是临床中的难点，婴幼儿年龄小，不能表达，有些主观检查无法配合完成，所以需要进行一些可信度高，又易于操作的客观听力检查，以提高听神经病的检出率。耳声发射易受外耳道及中耳功能的影响，而耳蜗电图常规测试需要将耳蜗银球电极置于靠近鼓膜处[3]，对于婴幼儿进行此项操作比较困难。近些年来发现，可以通过表皮电极测得ABR，进行疏波与密波两条曲线的对比[4，5]，得到耳蜗微音电位，从而检查患儿的耳蜗功能，以达到鉴别诊断婴幼儿听神经病的目的。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究选取2015年8月至2018年9月间，本院耳鼻咽喉科门诊就诊的婴幼儿，年龄在3月龄至36月龄间。根据ABR、声导抗、OAE、ASSR、CM以及影像学的检查结果，将测试对象分成听力正常组，听神经病组以及极重度感音神经性聋组。

1.2 诊断标准

正常组诊断标准：①耳声发射测试：8个测试频率引出5个以上；②鼓室图：226Hz探测音时是A型图或者1000Hz探测音时是正峰图形，且声反射阈正常；③ABR测试：80dB nHL刺激强度时可以明显的分辨出Ⅰ波，Ⅲ波，Ⅴ波，且潜伏期及波间期均在正常范围内，30dB nHL刺激强度时可以看到Ⅴ波；④ASSR 测试4个频率，0.5KHz、1KHz、2KHz、4KHz阈值均在30dB nHL以内。

ANSD组诊断标准：①ABR测试100dB nHL未引出波形或者波形严重异常；②耳声发射引出或未引出；③CM引出；④鼓室图：226Hz探测音时是A型图或者1000Hz探测音时是正峰图形，声反射未引出；⑤ASSR测试异常；⑥CT或MRI检查：排除内听道和颅内占位性病变。

极重度感音神经性聋组诊断标准：①ABR测试100dB nHL未引出波形；②耳声发射未引出；③CM未引出；④鼓室图：226Hz探测音时是A型图或者1000Hz探测音时图形是正峰，声反射未引出；⑤ASSR测试4个频率，0.5KHz,1KHz,2KHz,4KHz阈值平均在80dB nHL以上。

听力损失的分级是根据世界卫生组织(WHO)1997年分级方法，正常听力平均阈值≤25dB HL，轻度听力损失在26dB HL-40dB HL之间，中度听力损失在41dB HL-60dB HL之间，重度听力损失在61dB HL-80之间，极重度听力损失为≥81dB HL。

依据诊断标准选出听力正常组50人，100耳，男22人，女28人，年龄在3月至36月龄间，年龄中位数12月龄；AN组25人，49耳，男11人，女14人，年龄在3月至36月龄间，年龄中位数是11月龄；极重度感音神经性聋组40人，75耳，男21人，女19，年龄在3月到36月龄间，年龄中位数是11月龄。

1.3 研究方法与材料

1.3.1 资料采集

患儿主要是来自耳鼻喉门诊的需要进行听力检查的患儿，临床资料的采集包括（1）生产史：顺产、剖宫产、早产、足月产、其他。（2）高危因素：缺氧、窒息、黄疸溶血、感染、有无耳毒药物用药史。（3）家族史：有无家族耳聋史，有无其他的家族性遗传代谢性疾病。（4）新生儿听力筛查结果：初筛结果，复筛结果以及所使用的筛查方式是OAE还是OAE与AABR联合筛查。

1.3.2 听力检测方法

1.3.2.1 声导抗测听

声导抗测试使用的是美国GSI公司的Tymp-Star 2型中耳分析仪，可进行多频率的鼓室压测试，对符合要求的婴幼儿分别测试226Hz和1000Hz的鼓室压力图，226Hz鼓室图形分为A、Ad、As、B、C五种图形，1000Hz鼓室图分为正峰和无峰两种。1岁以内的婴幼儿选用1000Hz,1岁以上的婴幼儿选择226Hz的探测音进行测试。选取226Hz为A型图或1000Hz为正峰型的鼓室压力图认为是中耳功能正常.常规应用226Hz的探测音进行镫骨肌反射测试，包括同侧和对侧，若测试耳对同侧和对侧110 dB的声刺激亦无反应，则可认为镫骨肌声反射引不出。

1.3.2.2 听性脑干测试

听性脑干反应（auditory brainstem response,ABR）使用的是丹麦国际听力设备公司的Eclipse客观听觉测试平台，进行听性脑干测试，测试前受试患儿自然睡眠或给10%的水合氯醛镇静，熟睡后用酒精棉球脱脂，磨砂膏擦拭局部皮肤，纽扣式电极贴在皮肤记录，记录电极置前额正中近发际处，参考电极分别置于双耳乳突处，接地电极放置于鼻根部。测试时使用click交替波，刺激速率为19.1次/s，叠加次数为2000次，前置放大器滤波设置为低通3000Hz,高通100Hz。

1.3.2.3 听觉稳态测试

听性稳态反应(Auditory steady-state response，ASSR)使用的是丹麦国际听力设备公司的Eclipse客观听觉测试平台，OtoAccess software进行信号记录、分析，刺激声为NB CE-Chirp音，刺激声信号的频率分别为0.5 kHz,1 kHz,2 kHz和4kHz，当刺激声强度≤80dB nHL可4个频率双耳同时给声,当刺激声强度＞80dB nHL单个频率双耳给声，带通滤波范围从33Hz至8000Hz，伪迹拒绝水准设置为±40μV。电极安放位置同ABR。ASSR测试主要是对听阈阈值进行客观评定。

1.3.2.4 耳声发射测试

畸变产物耳声发射（Distortion product otoacoustic emission，DPOAE）：采用丹麦国际听力设备公司的Eclipse客观听觉测试平台，选择大小合适的耳塞，确保耳塞紧塞在探头上，中间不留空隙。耳机频率响应范围设定在0.75 kHz-8 kHz，刺激声强度L1=65dBSPL，L2=55dBSPL，当2f1-f2处信噪比≥7 dB时，仪器自动判断为DPOAE有效引出。

1.3.2.5 耳蜗微音电位测试

耳蜗微音电位（cochlearmicrophonics,CM）的测试同ABR的测试，临床上常用短声进行ABR测试，因短声具有极性，有疏波和密波两条曲线。由于疏波和密波有伪迹，所以临床上进行ABR测试时通常采用交替波，以使电磁伪迹相互抵消，因此要想得到CM，必须将ABR分离出疏波与密波两条图形进行比较，在Ⅰ波之前可以看到成180°反转并且彼此对称的波形，这些波就是CM[3]。测试时受到耳机或环境的干扰，容易产生伪迹，伪迹会影响判断结果，因此应进行夹管实验，以鉴别伪迹。

图1 听神经病婴幼儿经表皮电位测得的CMFig.1 cochlea microphonics measured with epidermal electrode of auditory neuropathy in infants and young children

1.3.3 影像学检查

影像学检查包括颞骨CT平扫和颅脑MRI，可了解内耳发育情况，排除内耳及脑部占位性病变而引起的听力下降。

婴幼儿检查前给予10%的水合氯醛镇静，颞骨CT平扫应用Siemens Somatom Emotion 6层螺旋CT机，患儿取仰卧位轴位断层扫描，扫描参数：层厚1mm，层间距1mm，窗宽：4000，窗位：700。KV：130，MA：240。

MRI扫描采用Philips Achieva 1.5T超导MRI，接收线圈为8通道头线圈，常规MRI序列包括轴位T1WI、T2WI。扫描范围包括整个内耳，扫描后对内听道段进行斜矢状位（垂直于内听道基底部）重建，测量内听道段的蜗神经和面神经的最长直径、最短直径和横截面积。

1.3.4 统计分析

所得数据应用SPSS 19.0进行统计分析，采用卡方检验对计数资料进行比较，计算计量资料的均值±标准差，对于符合正态分布和方差齐的计量资料采用t检验，不符合正态分布和/或方差齐性时，采用Fisher精确概率法，P＜0.05,说明三组间的总体引出率存在统计学差异。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况

依据诊断标准选出听力正常组50人，100耳，男22人，女28人，年龄在3月至36月龄间，年龄中位数12月龄；AN组25人，49耳，男11人，女14人，年龄在3月至36月龄间，年龄中位数是11月龄；极重度感音神经性聋组40人，75耳，男21人，女19人，年龄在3月到36月龄间，年龄中位数是11月龄。三组在性别与年龄上均没有统计学差异（P＞0.05）。

2.2 对AN组患儿回顾性研究发现

25例患儿在新生儿初次听力筛查中有46耳通过，之后诊断性检查中共计49耳有12耳的DPOAE是未引出的，未引出率近24.5%。DPOAE在听力正常组中的引出率是91%，在AN组中的引出率是75.5%，在极重度感音神经性聋组中的引出率是0%。听力正常组与AN组比较P=0.531＞0.05无统计学意义，但是听力正常组与极重度感音神经性聋组比较P=0.000＜0.05有统计学意义，AN组与极重度感音神经性聋组比较P=0.000＜0.05,有统计学意义。

表1 DPOAE引出耳数的两两比较Table 1 Comparison of DPOAE extraction rates of two to two

2.3 CM在各组中的引出率的情况

CM在听力正常组中的引出率是96%，在AN组中的引出率是100%，在极重度感音神经性聋组中的引出率是0%。听力正常组与AN组比较P=0.578＞0.05无统计学意义，但是听力正常组与极重度感音神经性聋组比较P=0.000＜0.05,有统计学意义，AN组与极重度感音神经性聋组比较P=0.000＜0.05有统计学意义。

表2 CM引出耳数的两两比较Table 2 Comparison of CM extraction rates of two to two

3 讨论

本研究中AN组的25例婴幼儿在新生儿期DPOAE筛查有46耳通过，但之后诊断性检查中49耳中12耳的DPOAE是未引出的，未引出率近24.5%，而CM检查是全部引出的，这与文献中报道近1/3[6]的听神经病患者的耳声发射消失但耳蜗微音电位仍然存在相一致。

关于耳声发射消失而微音电位仍然存在的原因，有研究表明耳声发射是由OHC主动运动逆行传递到外耳道的[7]，并可以在耳道内收集能量，但是中耳异常情况如通气不良、积液等将影响记录结果。而CM具有忠实复制刺激声的声学特性[8-9]，与刺激声信号波形类似，是由耳蜗OHC产生、但极少部分CM可能来自IHC产生的交变电流[10-11]。

CM的测试同ABR，应用短声刺激得到的疏波与密波两条ABR图形。在Ⅰ波之前可以看到两条曲线是相互对称，波峰对波谷，即可判断引出CM。测试时容易受到耳机或环境的干扰，容易产生伪迹，伪迹会影响判断结果。因此莫玲燕[15]等认为在进行鼓膜外记录，使用插入式耳机时，先测试一次，再次测试时捏扁给声管后给声，如果所得波形与之前相比一致，则说明之前所记录的波形是伪迹，若不一致，则说明之前记录的波形是由刺激声诱发的。通过本方法可以排除伪迹，以得到真实的CM。

有部分学者质疑表皮电极检出CM可代表外毛细胞的活动这一观点[12]，认为只有当确诊为AN的时候，检出CM才有意义。因为当AN或中枢神经病变时导致传出抑制障碍，CM振幅增高，从而可通过表皮电极记录到CM，但不能以此说明外毛细胞的完整性[18-19]。

Shi[14]等提出当CM的输入/输出函数曲线呈现明显非线性特征时说明外毛细胞功能完好。CM的输入/输出是指刺激声的强度与CM振幅的关系。在刺激声强度在0～60dB SPL时，随强度的增加，CM的振幅呈线性增加，而刺激声强度在70～110dB SPL时，随强度的增加，CM振幅增加程度减弱，甚至下降[20]，这就表现为CM的I/O函数曲线呈现明显非线性，而且CM的I/O函数曲线与耳蜗基底膜的运动方向的非线性是一致的。

目前认为听神经病的病变部位可能包括内毛细胞、内毛细胞下传入突触、螺旋神经节以及听神经[20]，而外毛细胞是完整且功能正常的，而完整的外毛细胞功能则表现为OAE或CM的引出，因此诊断听神经谱系障碍中对外毛细胞的功能的检测是不可或缺的。

4 结论

CM和OAE都是评价耳蜗外毛细胞功能的客观听力学检查方法，而且CM在反应外毛细胞的功能上比DPOAE更能避免中耳功能的影响，因此在婴幼儿听力检查中，尤其是当ABR在100nHL未引出或严重异常时，CM应当作为一项常规的检查项目来鉴别诊断婴幼儿听神经病。