何丹寿铸 韩朝

1重庆市人民医院耳鼻咽喉头颈外科（重庆400014）

2重庆市渝北区人民医院耳鼻咽喉科（重庆400020）

3复旦大学附属眼耳鼻咽喉医院耳神经颅底外科（上海200031）

耳鸣是指在没有外部听觉刺激的情况下耳内或颅内或颅周产生的声音感觉，是一种听觉感知的错觉。耳鸣的声音有嗡嗡声、嘶嘶声、蟋蟀声或铃声等[1]。几乎每个人都经历过短暂的轻微耳鸣，但是对一些人来说，这种声音可能是长期性的。据欧美国家流行病学调查显示，成人耳鸣的发生率约占总人口的10%-15%，约1-2%的患者生活治疗受到耳鸣严重影响[2]。据估计，严重耳鸣患者的数量将在未来几年显著增加。这种持续的恼人的耳鸣会导致焦虑、抑郁和睡眠障碍，对个人生活质量产生负面影响[3]。

近年来，有研究表明定制一种个性化的音乐治疗将为耳鸣患者提供更大的益处[4]。鉴于这一思路及现有耳鸣治疗方法的局限性，我们采用了一种令人愉快的，基于网络的个性化的音乐治疗，这种治疗有可能为耳鸣患者提供持久的缓解。本研究为观察基于网络的个性化的音乐对耳鸣患者治疗效果，对耳鸣患者进行6个月的基于网络的个性化的音乐治疗，采用耳鸣评价量表比较治疗效果。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年1月至2018年1月就诊于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳科门诊以耳鸣为第一主诉的患者作为研究对象。入选标准：年龄≥18岁和耳鸣持续时间＞6个月的主观性耳鸣。排除标准：客观性耳鸣（如血管异常或肌阵挛引起）；头颅MRI提示有器质性病变；有精神病史，沟通障碍及目前正在接受另一种声音或掩蔽治疗的耳鸣患者。

接受基于网络的个性化的音乐，并符合入选标准且收集资料完整的耳鸣患者共有357例，所有患者都进行了常规听力学检查和必要的MRI检查，平均年龄41.69±13.03岁。其中听音乐治疗的有285例（男223例，女62例），未听音乐治疗的有72例（男44，女28例）。患者每天听音乐至少两个小时，连续使用6个月定义为本研究的治疗组，患者接受了基于网络的个性化的音乐，由于各种原因没有听音乐的为本研究的对照组。

1.2 方法

采用的是基于网络的定制的个性化的音乐（由桑德欧声公司提供，网址：www.soundoceans.com）。该公司将患者的耳鸣评估测试结果输入其专利核心软件-耳鸣大脑，模拟耳鸣的中枢反应，定位出大脑产生病变的区域，根据每个人的特点，软件利用保密的计算方法对音乐进行编辑，定制出适合患者的个性化的音乐。患者是通过app的定制流程而获得该音乐。app会记录听音乐的时间，定期发放电子版问卷（医院焦虑抑郁量表，hospital anxiety and depression scale，HADS/耳鸣残疾量表，tinnitus handicap inventory，THI/视觉模拟量表，visual analogue scale，VAS）。客服人员通过app定期对患者进行电话随访，并督促其按要求听音乐。

1.3 疗效评估

HADS：包括焦虑（A）和抑郁（D）2个亚表。0-7分属于无症状，8-10分属可以存在焦虑或抑郁，11-21分属肯定存在焦虑或抑郁。THI：THI共25个项目，每项回答“是”得4分，回答“有时”得2分，回答“否”得零分，各项评分相加，计算总得分。响度VAS：对耳鸣响度进行0-10分的评分，由患者自己判断耳鸣响度，得分越高耳鸣响度越大，影响也越大。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，多组均值比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后HADS（A）评分及疗效分析（表1）

治疗组患者治疗1个月、3个月、6个月的HADS（A）评分较治疗前均降低，差异有统计学意义，表明基于网络的个性化的音乐治疗能改善患者的HADS（A）评分。并且随着时间的延长，HADS（A）评分逐渐下降（F=27.190,P＜0.001）。对照组患者治疗1个月、3个月、6个月的HADS（A）评分与治疗前比较，差异无统计学意义。两组间HADS（A）评分在治疗前无显著差异(t=1.528,P=0.127)，治疗1个月及3个月差异无统计学意义（t=-1.247,P=0.213;t=-0.404,P=0.686），治疗6个月差异有统计学意义（t=-2.864,P=0.004），表明按照要求听音乐能明显改善患者的焦虑状态。

2.2 治疗前后HADS（D）评分及疗效分析（表2）

治疗组患者治疗1个月、3个月、6个月的HADS（D）评分较治疗前均降低，差异有统计学意义，表明基于网络的个性化的音乐治疗能改善患者的HADS（D）评分。并且随着时间的延长，HADS（D）评分逐渐下降(F=14.447,P＜0.001)。对照组患者治疗1个月、3个月、6个月的HADS（D）评分与治疗前比较，差异无统计学意义。两组间HADS（D）评分在治疗前无显著差异(t=0.385,P=0.700)，治疗1个月差异有统计学意义（t=-2.009,P=0.045），治疗3个月和6个月差异无统计学意义（t=-0.204,P=0.838;t=-0.235,P=0.814），表明按照要求听音乐能明显改善患者的抑郁状态。

2.3 治疗前后THI评分及疗效分析（表3）

治疗组患者治疗1个月、3个月、6个月的THI评分较治疗前均降低，差异有统计学意义，表明基于网络的个性化的音乐治疗能改善患者的THI评分。并且随着时间的延长，THI评分逐渐下降(F=33.742,P＜0.001)。对照组患者治疗1个月、3个月、6个月的THI评分与治疗前比较，差异无统计学意义。两组间THI评分在治疗前无显著差异(t=0.844,P=0.399)，治疗1个月、3个月及6个月差异均有统计学意义（t=-3.044,P=0.003;t=-2.744,P=0.006;t=-3.246,P=0.001），表明按照要求听音乐，耳鸣对患者生活的影响越来越弱。

表1 疗效较基线的差值随听音乐时间的变化趋势-HADS（A）Table 1 Trend of the difference between curative effect and baseline with the time of listening to music-HADS（A）

表2 疗效较基线的差值随听音乐时间的变化趋势-HADS（D）Table 2 Trend of the difference between curative effect and baseline with the time of listening to music-HADS（D）

2.4 治疗前后VAS评分及疗效分析（表4）

治疗组患者治疗1个月、3个月、6个月的VAS评分较治疗前均降低，差异有统计学意义，表明基于网络的个性化的音乐治疗能改善患者的VAS评分。并且随着时间的延长，VAS评分逐渐下降(F=24.347,P＜0.001)。对照组患者治疗1个月、3个月、6个月的VAS评分与治疗前比较，差异无统计学意义。两组间VAS评分在治疗前无显著差异(t=-0.606,P=0.545)，治疗1个月、3个月及6个月差异均有统计学意义（t=-3.963,P＜0.001;t=-2.250,P=0.025;t=-2.780,P=0.006），表明按照要求听音乐，耳鸣对患者的整体影响逐渐降低。

3 讨论

耳鸣病因复杂，有关耳鸣的发病机制的主流观点认为，耳鸣发病机制的假设触发因素是耳蜗输入改变引起的中央听觉处理失调。在大多数情况下，对外毛细胞尤其是耳蜗区域的损伤会导致相关神经纤维自发活动的减少，并导致兴奋性和抑制性网络的失衡，从而导致相关神经元的过敏和过度活跃[5-6]。过度活跃也可能是耳蜗损伤后皮质层重组的结果，这种重组导致在失去皮质表征的特征频率上从侧抑制中释放出来[7]。在听觉通路的不同层次即耳蜗背侧核、下丘和听觉皮层，发现自发性放电率增加[8]。由于大脑无法识别这种异常的信息传入是否与真实的环境声音有关，因此可能会产生一种“幻觉”即耳鸣。耳鸣是神经可塑性的结果，可能由于来自耳朵的输入减少、缺乏声音刺激、过度刺激或未知因素导致异常[9]。基于以上分析及由于大多数形式的严重耳鸣是由功能性变化引起的，因此利用大脑的可塑性，通过声音治疗逆转耳鸣应该是可能的[5]。此外，神经科学家还发现了边缘系统(处理情绪的地方)和听觉系统之间的联系，耳鸣在压力或负面情绪时加重是很常见的[5]。因此有效的耳鸣治疗策略应该是令人愉快和积极的，并且应该考虑到每个患者耳鸣声音听起来的不同。

本研究的音乐治疗是根据患者的听力图和耳鸣的频率匹配而量身定制的基于网络的个性化的治疗方法。治疗组患者按照要求听音乐，治疗后1个月、3个月、6个月，HADS、THI及VAS指数较治疗前均降低(P＜0.05)，说明该个性化的音乐治疗可以有效降低患者对耳鸣的感知，进而避免因耳鸣而产生的不良影响和困扰。同时说明音乐本身没有副作用，相反还有促进作用。而对照组，耳鸣则没有明显改善。本研究还发现，患者按照要求坚持听音乐，随着时间的延长，HADS、THI及VAS评分均逐渐下降(P＜0.001)，表明治疗效果与治疗时间呈正相关，让患者能坚持听音乐，会使耳鸣逐渐的改善。进一步表明随访体系的建立，增加患者依从性的重要性。我们有一套完整的随访体系，定期电话随访，告知患者治疗进展及结果，同时，耳鸣之光大型公益网站的建立，为医生和患者之间建立了一个更方便快捷的诊治模式[10]。一个完整的随访体系，可以减少治疗所需要的时间，减少患者的压力、焦虑和希望的丧失。并且在治疗前，我们就对患者进行安慰，并对其耳鸣的情况做出了解释，包括病因和相关痛苦的发展，帮助他们从困扰的环境中解脱出来。不论最初耳鸣的严重程度如何，已有研究显示，咨询对耳鸣患者生活质量、耳鸣痛苦及烦恼的具体指标都是有益的，虽然耳鸣的感觉并没有停止，但它确实提高了患者生活质量，并减少了对耳鸣的反应和意识[11,12]。Li等[13]研究显示：基于频谱改变的个性化的音乐治疗主观性耳鸣3个月及6个月后，能明显降低THI评分，改善患者耳鸣，本研究结果与其基本一致。

表3 疗效较基线的差值随听音乐时间的变化趋势-THITable 3 Trend of the difference between curative effect and baseline with the time of listening to music-THI

表4 疗效较基线的差值随听音乐时间的变化趋势-VASTable 4 Trend of the difference between curative effect and baseline with the time of listening to music-VAS

本研究中使用的基于网络的个性化的音乐有许多的优点：1、治疗过程在家中，患者易于接受，成本低，定期长期的随访有利于患者长期的坚持治疗。2、对患者个体化、有针对的治疗。3、没有副作用。我们相信这种基于网络的个性化的音乐治疗是目前治疗耳鸣的一种有效而有前途的治疗方法。这种音乐治疗可以作为耳鸣常规治疗的有益选项之一，也可以帮助那些不能经常去看医生或住在偏远地区的病人。不过一些不会使用网络的老年患者可能会需要一些帮助。总之，我们相信，在耳鸣机制不明了，针对性耳鸣治疗缺乏的情况下，基于网络的个性化的音乐治疗是一种实用而有潜力的耳鸣治疗方案，有非常好的应用前景，可以让耳鸣患者获得最大的益处。