顾湘 陈艾婷 冀飞 杨仕明

1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部（北京100853）

2国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心（北京100853）

3聋病教育部重点实验室（北京100853）

4聋病防治北京市重点实验室（北京100853）

随着人工耳蜗植入患者日益增加，术后出现并发症的患者也逐渐增多，有些并发症需通过手术达到治愈目的。当出现这些并发症时，即便耳蜗工作正常也需要再次手术，造成了患者健康和经济方面的负担。本文在此回顾因耳蜗植入术后脑脊液耳鼻漏原因导致的人工耳蜗再植入患者1例。

1 病例资料

患者，男，出生于2016-01-06。以“右侧耳蜗术后2年，间断双侧鼻腔清凉液体流出1月”主诉入院。

患者2017-3因“感音神经性聋（双）”于外院行右侧人工耳蜗植入术，术后植入耳蜗功能正常。术后两个月开始无明显诱因下出现发热，头疼，并出现呼吸困难，昏迷，无恶心、呕吐，于当地重症监护室治疗，腰穿2次确诊为化脓性脑膜炎，保守治疗后好转。此后于2019年4月、9月及10月三次复发化脓性脑膜炎，均保守治疗。2019-11患者行腰穿检查后开始出现双侧鼻腔清亮液体流出，收集化验后证实为脑脊液，当地保守治疗无效，门诊拟“脑脊液耳鼻漏，极重度感音神经性耳聋（双），耳蜗分隔不全I型（双），人工耳蜗植入术后（右）”收住入院。母孕期无特殊病史，足月剖宫产。否认听觉障碍家族史。否认头部外伤史。专科查体：右侧耳后可见人工耳蜗植入术后瘢痕。双侧鼓膜完整，右侧可见鼓室积液。低头位双侧鼻腔均可见清凉液体流出，屏气用力时加重。术前裸耳纯音听力（图1）提示双侧极重度感音神经性耳聋。颞骨CT（图2）可见右侧鼓室，乳突及双侧筛窦密度增高影，右侧人工耳蜗电极植入。前倾低头位接取鼻漏出液糖定量检测：1.9mmol/L。

图1 患者术前听力检查提示极重度感音神经性耳聋Fig.1 Preoperative hearing examination showed profound hearing loss

图2 术前CT提示右侧鼓室，乳突及双侧筛窦密度增高影，右侧人工耳蜗电机植入Fig.2 Preoperative CT showed increased density of right tympanum,mastoid and bilateral ethmoid sinuses,and right cochlear implant was performed

2019-12-2于我院行人工耳蜗取出+脑脊液漏探查修补+右侧人工耳蜗植入手术。术中发现电极周围包裹大量增生骨质。拔除电极后见大量脑脊液涌出。面隐窝入路放置植入体型号为CI512，处理器型号为CP910。小肌肉填塞电极周围、耳蜗开窗处，仔细观察无脑脊液渗出。术中阻抗正常，神经反应遥测1、6、11、16、21号电极未引出反应。

术后CT复查提示右侧耳蜗电极在位（图3）。术后调机各电极阻抗（图4）及mapping图（图5）。再次植入后开机一个月患儿对林氏六音可分辨并仿说。CAP得分4分。患儿术后听力康复以家庭康复为主。康复后对周围环境声音反应良好，呼唤其姓名可80%-90%都有所回应，可以说2-3个字的词汇以及简单的对话。至随访时未再次出现脑脊液漏症状。

图3 术后复查CT提示人工耳蜗电极在位Fig.3 Postoperative CT examination showed the cochlear electrode after implantation

图4 术后开机调试时各电极阻抗值正常Fig.4 The impedance value of each electrode was normal after operation

表1 人工耳蜗再次植入原因回顾总结Table 1 Summary of the reasons of revision cochlear implantation

图5 术后调机mapping图Fig.5 Postoperative mapping

2 讨论

耳蜗的再次植入造成了患者健康和经济方面的负担。近年来很多学者针对再次手术的原因进行了总结，在此我们回顾汇总了2014年至2020年国内文献报道的数据。

由表1可见，脑脊液漏仅占人工耳蜗再植入因素的1.45%。然而，脑脊液漏在上呼吸道感染后可能继发颅内感染,严重时可危及生命[6]，临床上必须提高重视。根据病因脑脊液耳鼻漏分为创伤性和非创伤性。临床上外伤所致的脑脊液漏最为常见。而颅脑部手术，如人工耳蜗植入术就属于一种非常常见的医源性外伤。

脑脊液耳漏通常只会引发鼓室积液，临床上仅表现耳闷，声导抗检查为B型曲线。鼻漏患者最重要的临床表现为鼻腔间断或持续流出清亮液体，单侧多见，在低头用力、压迫颈静脉等情况下有流量增加。然而，很多病人在就诊时，鼻漏症状往往被忽略。绝大多数患者是因反复出现颅内感染而前去就诊的。脑脊液漏的诊断金标准：漏出液进行糖定量(＞1.7 mmol/L 或＞306 mg/L)或 β-2 载铁蛋白(阳性)检查[6]。本例患者有明确的人工耳蜗植入手术史，并在术后2月即出现颅内感染的症状，此后反复发作。1月前患者开始出现低头位双侧鼻腔清凉液体流出，屏气用力时会加重，鼻漏出液糖定量检测符合脑脊液漏。且颞骨CT发现手术侧鼓室及双侧筛窦的密度增高影，综合病史和临床检查结果首先考虑医源性脑脊液漏。

作为人工耳蜗植入的术后最严重的并发症之一，其多见于内耳发育畸形、耳蜗与内耳道底之间的骨性隔板发育缺如、外淋巴液与脑脊液异常沟通的患者。本例患者就是由于首次手术时对耳蜗畸形重视不够所致。有报道认为，术后脑脊液耳漏的发生，与年龄无直接关系[7]。术前明确耳蜗畸形的类型，术中精细操作是避免此类并发症出现的关键。临床上对于保守治疗无效的脑脊液漏患者，应采取手术治疗的方法封堵漏口。对其漏口进行准确定位,是临床上成功处理脑脊液漏的关键。

近年来，随着人工耳蜗植入手术的推广和术者熟练度的提高，术后的各类并发症都有相对降低的趋势。人工耳蜗植入术是一类极其精细的手术，其关键是要将耳蜗电极全部植入到患者耳蜗内。对于脑脊液耳漏、电极位置不佳或移位、电极未植入耳蜗、颞骨病变、面神经刺激、硬膜外血肿等严重并发症，要求术者对耳蜗植入技术有深刻的理解和掌握，术前阅片需了解耳蜗的发育状况，有无畸形，蜗窗是否有骨化等，术中需做到仔细辨别解剖部位，同时术中监测可以有效的减少类似电极未植入耳蜗这样的并发症出现。此外再次手术时植入时可能存在骨化纤维严重无法再次植入的情况[5]，因此对植入者的技术水平提出了更高的要求。