心力衰竭的容量管理

2020-08-21文丨王涛成都市二四医院心内科

保健文汇 2020年7期

文丨王涛（成都市二〇四医院心内科）

导读心力衰竭是内科常见的危急重症，是多种心脏疾病（比如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病、瓣膜性心脏病等）的终末阶段，具有病死率高、再入院率高、预后差的临床特点，主要表现为活动耐力下降、呼吸困难、液体潴留（包括肺淤血、体循环淤血、水肿等）。容量负荷过重是心力衰竭发生发展的一个重要的过程，它引起肺、肝、肾、胃肠道等多器官充血和损害，而容量负荷过重又可以成为慢性心力衰竭的诱发或加重因素，因此减轻容量负荷是缓解临床症状、降低再入院率的有效措施，也是心力衰竭治疗的基础。由于心力衰竭患者容量状态复杂多变，所以需要个体化管理，同时患者做好自我容量管理非常重要。现在我们一起来学习容量管理。容量管理包括三个步骤：准确容量评估、制定容量目标、制定个体化用药方案及居家自我管理。

第一、准确评估容量状态。由于患者的体质、心力衰竭的状态、并发症及合并症不同，评估起来比较复杂，患者难以进行自评，需要患者到医院就诊，专科医生通过详细的病史询问和查体、辅助检查等明确容量状态：容量正常、容量超负荷、容量不足。而且容量状态随体重、尿量、液体的摄入量等呈动态变化，所以患者每日记录好自己的体重、尿量、液体的摄入量对医生评估动态容量状态是非常有参考价值的，也是居家容量自我管理的重中之重。

第二、制定容量管理目标。在急性期主要以纠正容量超负荷为主，减容目标=目前体重-干体重（干体重是出现淤血症状和体征前的体重），保持每日出入量负平衡，尿量可达3000-5000ml/日，直到最佳容量状态；慢性心力衰竭主要以维持最佳容量状态（也就是我们常说的干体重）为主，避免急性失代偿发作。水肿也是我们评估容量负荷过重常用的指标，粗略估计水肿与水潴留的关系大致见表1。

第三、制定个体化用药方案及患者居家自我管理。每位患者的基础疾病不同、并发症不同、水潴留程度不同、心力衰竭的分期不同，所以每位患者的治疗方案也不同，特别是利尿剂的使用方案，因此专科医生给每位患者量体裁衣的制定个体化治疗方案非常重要。（1）容量管理措施：①居家自我容量管理：A、每日监测体重（清晨起床空腹排空小便、同一时间、穿同一套薄衣服、同一个秤进行称重）并记录，若3天体重增加≥2kg则提示容量负荷加重，尽快联系专科医生调整利尿剂；每日准确记录出入量：无大出血、严重脱水等低血容量时急性心力衰竭患者液体入量控制在＜1500ml/日；难治性终末期心力衰竭患者液体入量控制在1500-2000ml/日，未到达干体重的患者每日需要负平衡也就是液体出量＞液体入量，负平衡的量根据容量管理目标决定，到达干体重后患者每日保持出入量大体平衡即可；入量=静脉输液+进食的水、牛奶、饮料、汤、稀饭、糊糊、水果等，出量=尿液、抽出的心包积液+胸腔积液+稀便+出汗等。B、心力衰竭症状监测：有无心累、气紧加重、呼吸困难、不能平卧、水肿等。C、限制钠盐摄入（盐摄入量一般＜6g/d，急性心衰＜2g/d）；根据尿量补钾（补钾的量需要根据患者的基础血钾水平、肾功能、合并使用有无影响血钾的药物、年龄、饮食等综合评定），定期监测电解质。②利尿剂使用。在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一能充分治疗液体潴留的药物。利尿剂分为：A、襻利尿剂，代表药物呋塞米、托拉塞米。B、噻嗪类利尿剂，代表药物氢氯噻嗪。C、保钾利尿剂，代表药物螺内酯。D、血管加压素V2受体拮抗剂，代表药物托伐普坦。E、其他有利尿作用的药物包括新活素等。利尿剂使用技巧：A、急性心力衰竭时静脉给予高剂量的利尿剂。B、慢性心力衰竭则以最小有效剂量利尿剂长期维持，不建议完全停用；对于水潴留严重者，首选静脉利尿剂，且剂量应＞平时口服剂量（简易换算：呋塞米片40mg=呋塞米针20mg=托拉塞米片10mg=托拉塞米针10mg）。C、根据患者出入量、症状、体征随时调整利尿剂用量及用法。D、维持电解质平衡（包括血钠、血钾）、监测肾功等。③血液超滤治疗。如何选择超滤时机和心衰的适应症患者有待探讨，所以专科医生也不会作为常规推荐。（2）其他治疗方法。其它治疗方法包括：心力衰竭治疗的“金三角”（肾素血管紧张素系统抑制剂如福辛普利+β-受体阻滞剂如美托洛尔+醛固酮受体拮抗剂如螺内酯），正性肌力药，血管扩张剂，新药的使用（诺欣妥、安达唐等），心脏器械治疗（ICD、CRTD等），心脏移植等。专科医生根据患者病情制定好个体化的治疗方案，患者一定要全力配合，养成良好的遵医行为，特别是利尿剂不能擅自停药或减量，定期到心衰门诊随访非常重要。（3）居家管理其他注意事项：每日监测血压、心率（心律整齐患者可通过电子血压计测量）；遵医嘱按时服药，不随意改变药物剂量；健康膳食、规律作息；戒烟、戒酒；适当运动如太极拳等。