周晓宁 许金海 王国栋 尹萌辰 叶洁 马俊明 莫文,2,3* 施杞,2,3

1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032 2.上海中医药大学脊柱病研究所，上海 200032 3.上海市施杞名中医工作室，上海 200032

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是以骨代谢失衡、骨量减少、骨脆性增加的全身性骨病[1]。多见于绝经后女性，发病率随年龄增加而增高。我国骨质疏松患者在6 000万～8 000万，男女为1∶6～1∶8，10%以上患者并发骨折[2]。治疗主要有抗骨吸收、促骨形成及双重作用机制类药物，能取得较好的治疗效果。但长期使用双膦酸盐类可致非典型骨折；雌激素类存在心血管及乳腺癌风险；甲状旁腺类药物价格昂贵且使用超过2年有骨肉瘤风险。因此效果好、副作用小、可长期使用的非药物疗法逐渐引起人们的重视。

导引主要包括五禽戏、太极、八段锦等，是一种中小强度的有氧运动，以自力引动肢体进行俯仰屈伸运动，通过缓慢、柔和的运动，牵拉肌肉和韧带以通利关节，减少骨丢失，保持关节的活动度。早在1989 年WHO 就提出治疗OP的三大原则：补钙、功能锻炼和饮食调节。研究发现运动及导引可通过力学刺激，明显改善骨密度，减轻疼痛[3-5]。在临床中导引疗效确切，安全性高，但目前尚缺乏循证学依据。故查阅已有文献，总结并探讨导引治疗骨质疏松症的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①临床随机对照试验，不论是否采用盲法，仅限中文及英文。②有明确的诊断标准及结局指标，样本量≥60例。③以验证导引治疗OP有效性为目的。④结局指标：包括VAS评分、股骨颈骨密度、腰椎骨密度、血清钙、血清磷等。

1.2 排除标准

不符合纳入标准、重复文献、无法获得全文文献、动物实验、疗效评价不明确、统计学方法错误。

1.3 文献检索

英文数据库包括：PubMed、Cochrane Library、Clinical trials；检索策略：将检索词Daoyin、yijinjing、osteoporosis、random clinical trail等组合检索；中文数据库包括：中国知网、万方、VIP，检索策略：将导引、八段锦、骨质疏松症等为检索词，取检索条目最多者为最终结果。检索时限均为自建库至2019年4月。

1.4 数据提取

由2 名研究人员用统一的表格分别提取数据，存在争议的数据由研究小组讨论后判定。具体筛选及提取方法：通过文献标题和摘要初筛；然后下载并全文阅读进行复筛。建立Excel表提取文献资料，主要包括样本量、诊断标准、干预措施、疗效指标、不良反应等。

1.5 多臂试验的处理

当临床研究包含多个共同的干预组时，依据Cochrane 手册推荐方法：分组合并，将多臂试验转换成双臂试验[6]。

1.6 文献质量评估

文献质量评估采用改良Jadad 质量计分法，1～3分为低质量；4～7分为高质量研究[7]。

1.7 统计学分析

运用RevMan 5.3 软件进行数据分析。计数资料采用比值比(odds ratio，OR)，连续变量资料采用组间均数的差值(means differences，MD)，两者均以95% 可信区间(95% confidence interval，95%CI)表示。分析各研究之间统计学异质性，无明显异质性时(P>0.10，I2<50%)，用固定效应模型分析；有明显异质性时(P≤0.10，I2>50%)，用随机效应模型分析。并使用漏斗图以评估检测数据发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选

检索获得文献共289篇，最终纳入中文文献9篇，英文文献0篇。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

2.2.1研究对象：共纳入9项RCT，808例患者。纳入研究基本特征见表1。

2.2.2对照方式：6项研究为导引术+常规VS常规，3项为导引术VS传统锻炼。9项研究中，所有参与者在专业人员带领下每周锻炼5～7次，每次30～60 min，锻炼期间患者心率宜控制在100～120次/min。锻炼方式一致性较高，可进行比较。

2.3 文献质量评价

纳入文献质量不等，普遍较低：①随机方法：所有研究均为随机，但只有5项交代了具体的随机方法；②5项研究提及分配隐藏；③盲法：所有纳入研究均未采用盲法；④撤出及退出：2项研究报道了失访及退出；⑤改良Jadad 评分：1 项为4 分，4项为3分，2项为2分，2项为1分，说明纳入文献质量普遍偏低。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flowchart of screening and selection process of the study

表1 纳入研究基本特征

2.4 结局指标

9篇文献中均未报告骨折、跌倒及死亡的发生。对各研究总疗程末指标结果分析评价，并根据干预措施的不同分为两个亚组：亚组1为6项[8-13]导引+常规VS常规干预措施，亚组2为3项[14-16]导引VS传统锻炼。只有1篇[8]对有效率进行分析，故不另作分析。

2.4.1VAS评分：亚组1(导引+常规VS常规干预措施)中，有4项研究[9,11-13]分析VAS评分，异质性检验结果显示P=0.09，I2=53%，故用随机效应模型分析。MD=-1.06，95%CI(-1.31，-0.82)，差异有统计学意义(P<0.00001)，见图2。

图2 导引+常规干预VS 常规干预措施VAS评分分析Fig.2 Forest plot comparing the VAS between the guided + conventional treatment group and conventional treatment group

亚组2(导引VS传统锻炼)中，有3项研究[14-16]分析VAS评分，异质性检验结果显示P<0.00001，I2=94%，故用随机效应模型分析。MD=-1.66，95%CI(-2.57，-0.74)，差异有统计学意义(P=0.0004)，见图3。

图3 导引VS传统锻炼VAS评分分析Fig.3 Forest plot comparing the VAS between the guided group and conventional exercise group

2.4.2腰椎骨密度：亚组1(导引+常规VS常规干预措施)中，有5项研究[8-11，13]分析腰椎骨密度，异质性检验结果显示P<0.00001，I2=92%，故采用随机效应模型分析。MD=0.09，95%CI(0.01，0.16)，差异有统计学意义(P=0.02)，见图4。

图4 导引+常规干预VS常规干预腰椎骨密度分析Fig.4 Forest plot comparing bone mineral density of the lumbar spine between the guided + conventional intervention group and conventional intervention group

亚组2(导引VS传统锻炼)中，有3项研究[14-16]分析腰椎骨密度，异质性检验结果显示P=0.002，I2=83%，采用随机效应模型分析。MD=0.11，95%CI(0.02，0.20)，差异有统计学意义(P=0.01)，见图5。

图5 导引VS传统锻炼腰椎骨密度分析Fig.5 Forest plot comparing bone mineral density of the lumbar spine between the guided group and conventional exercise group

2.4.3股骨颈骨密度：亚组1(导引+常规VS常规干预措施)中，有3项研究[8，10-11]分析股骨颈骨密度，异质性检验结果显示P<0.00001，I2=94%，故采用随机效应模型分析。MD=0.13，95%CI(0.00，0.25)，差异有统计学意义(P=0.05)，见图6。

亚组2(导引VS传统锻炼)中，有3项研究[14-16]分析腰椎骨密度，异质性检验结果显示P=0.01，I2=77%，故采用随机效应模型分析。MD=0.08，95%CI(0.01，0.14)，差异有统计学意义(P=0.02)，见图7。

图6 导引+常规干预VS常规干预股骨颈骨密度分析Fig.6 Forest plot comparing bone mineral density of the femoral neck between the guided + conventional intervention group and conventional intervention group

图7 导引VS传统锻炼腰椎骨密度分析Fig.7 Forest plot comparing bone mineral density of the femoral neck between the guided group and conventional exercise group

2.4.4血清钙：亚组1(导引+常规VS常规干预措施)中，有2项研究[17-18]分析股骨颈骨密度，异质性检验结果显示P<0.00001，I2=100%，用随机效应模型分析。MD=-0.53，95%CI(-1.48，0.41)，差异无统计学意义(P=0.27)，见图8。

图8 导引+常规干预VS常规干预血清钙分析Fig.8 Forest plot comparing serum calcium between the guided + conventional intervention group and conventional intervention group

2.4.5血清磷：亚组1(导引+常规VS常规干预措施)中，有2项研究[8，10]分析血清磷水平，异质性检验结果显示P=0.68，I2=0%，用固定效应模型分析。MD=0.02，95%CI(0.00，0.04)，差异有统计学意义(P=0.05)，见图9。

图9 导引+常规干预VS常规干预血清磷分析Fig.9 Forest plot comparing serum phosphorus between the guided + conventional intervention group and conventional intervention group

2.4.6血清碱性磷酸酶：亚组1(导引+常规VS常规干预措施)中，有2项研究[8，10]分析血清碱性磷酸酶，异质性检验结果显示P=0.03，I2=79%，用随机效应模型分析。MD=-0.18，95%CI(-11.90，11.53)，两组差异无统计学意义(P=0.98)，见图10。

图10 导引+常规干预VS常规干预血清磷酸酶分析Fig.10 Forest plot comparing serum alkaline phosphatase between the guided + conventional intervention group and conventional intervention group

2.5 发表偏倚评估

各项结局指标中，对纳入的导引+常规干预组中评价腰椎骨密度的5项研究进行发表偏倚分析：图形不对称，存在一定的发表偏倚，见图11。

图11 腰椎骨密度漏斗图Fig.11 Funnel plot of bone mineral density of the lumbar spine

2.6 不良反应

纳入研究均未对不良反应进行描述，所有报告病例未见骨折及死亡。

3 讨论

本系统评价共纳入9篇文献，总样本量808例，试验组405例，对照组403例。在结局指标报告中，Meta分析得出导引+常规VS常规干预改善VAS评分、腰椎骨密度、股骨颈骨密度、血清磷均优于常规治疗，且差异有统计学意义。对血清钙、血清碱性磷酸酶的改善未见明显差异。导引VS传统锻炼改善VAS评分、腰椎骨密度、股骨颈骨密度疗效均优于传统锻炼。

纳入研究均未报道跌倒及骨折的发生，考虑有专业人员带领锻炼，疗程最长为6个月，尚需更长时间的随访以观察导引对跌倒、再发骨折的影响。纳入研究中分别有五禽戏、易筋经、太极、八段锦，锻炼方式存在差异，但其运动强度、锻炼周期、疗程、时间相似，均属于导引范畴，故归于一类比较。

总体而言，中医药在改善OP疼痛、骨密度及骨代谢指标均有确切的效果，但长期疗效及对骨代谢指标如PINP和β-CTX的改善还需多中心、大样本的临床试验，也需要进一步研究导引起效原理及不同的导引术最佳适应证。

4 小结

骨质疏松症表现为下肢抽筋、全身酸痛，尤以腰背酸痛为主。美国《健康》杂志指出，游泳、太极拳、瑜伽等运动具有止痛的效果。广场舞也能有效减轻骨质疏松症患者疼痛，提高骨密度，改善骨代谢。研究表明应用广场舞干预第6个月，70%的患者疼痛完全消失[17，19]。OP患者骨强度降低，易发骨折，增高死亡率。Gunendi等[20]发现，适当的锻炼通过运动改善肢体血运，增强肌肉、韧带强度，保护和恢复关节功能，不仅有止痛效果，而且力量和耐力训练可增加骨密度，改善人体协调性及功能活动，降低跌倒风险。此外，长期坚持有氧运动可减缓骨矿物质丢失，提高体内性激素水平，延缓衰老。但老年人并不适合高强度的锻炼，会增加跌倒风险，导引术在运动强度、锻炼方法上解决了这一问题。

导引，意为“导气令和，引体令柔”，是一种不需外界辅助、简单、柔和的活动，使“气”更平和，“体”更柔软。《金匮要略》中强调以“导引、吐纳、针灸、膏摩”治疗四肢“重滞”症。《中藏经》中也指出：“导引可逐客邪于关节”；“宜导引而不导引，则使人邪侵关节，固结难通”。

导引主要包括五禽戏、太极、八段锦等。五禽戏以腰为枢纽，带动四肢向各个方向运动，通过牵拉韧带、肌肉、关节，以达舒筋活络、理气和血之效。五禽戏对改善骨代谢、提高骨密度有确切的疗效，但能否抑制因年龄而导致的骨量减少仍需进一步研究[2，20]。太极拳虚实转换，通过髋膝关节屈伸，调节重心，以提高机体对体位变化的适应性，增强下肢肌力；上肢近似圆弧的运动降低了关节的剪切力，使关节周围肌肉和韧带得到良好的锻炼。此项运动不仅能改善机体状态，也是改善平衡能力及稳定性的重要方法[21]。通过RCT发现太极拳锻炼对老年女性骨质的改善及下肢肌力的锻炼优于快走及瑜伽[22-23]。八段锦动静结合，筋骨并重，缓慢轻柔的四肢运动配合用力出拳，柔筋通络兼振奋正气，滑利关节的同时增强肌力。这些特点使导引尤适于老年人。已有研究表明其对疼痛的减轻及平衡性能的提高均有确切的疗效。因此，推广导引是一项实用且有效防治骨质疏松及降低跌倒风险的有效措施。