王文霞，王东君，刘 璐

（安徽医科大学第一附属医院东区（肥东县人民医院）妇产科，安徽 合肥 231600）

子宫切除术为妇科最常用的手术方式，多用于治疗子宫肌瘤，其次为子宫内膜病变、宫颈上皮内瘤变3级、子宫腺肌病等[1]。其术式较多，开展最早的为经腹子宫全切术（transabdominal hysterectomy，TAH）。随着麻醉技术发展，手术器械改良和微创科学的发展，腹腔镜下子宫全切术和阴式子宫全切术(transvaginal hysterectomy，TVH)均已普遍开展。传统的经阴道子宫切除术主要用于治疗子宫脱垂疾病，手术技术的改进及麻醉技术的发展拓宽了TVH的手术适应证，非脱垂子宫疾病也开始采用阴式手术[2]。本研究通过比较治疗子宫良性疾病需切除子宫的患者应用TAH和TVH方式的临床效果，讨论TVH在非脱垂子宫中的应用价值，现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月～2018年9月在安徽省肥东县人民医院妇科行TVH的非脱垂子宫良性疾病患者36例为观察组（阴式组），选择同期行TAH的非脱垂子宫患者37例为对照组（腹式组）。

纳入标准：①术前妇科检查及彩色多普勒超声确诊为子宫良性疾病及癌前病变（子宫肌瘤，子宫腺肌病、宫颈病变、子宫内膜增生病变等），且为非脱垂子宫者；②有阴道分娩史者；③符合子宫全切术的手术指征者；④所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①伴有生殖道恶性病变及重要器官功能障碍者；②全身出血疾病患者；③盆腔明显粘连者。

观察组患者年龄43～54岁，平均（48.42±3.02）岁；对照组患者年龄42～56岁，平均（47.24±3.69）岁，t=-1.440,P＞0.05。观察组子宫大小(10.79±1.93)孕周，对照组(11.56±2.25）孕周，经t检验比较P＞0.05。病理类型的组成上，观察组子宫肌瘤27例（75.0%），异常子宫出血3例（8.3%），宫颈CIN3级2例（5.6%），子宫腺肌病4例（11.1%）；对照组子宫肌瘤31例（83.8%），盆腔肿物2例（5.4%），子宫腺肌病4例,经检验P=0.353＞0.05。因此，两组患者基线资料的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

阴式组患者硬腰联合麻醉后，取膀胱截石位，使患者头低臀高，消毒、铺巾、导尿、暴露宫颈。将含盐酸肾上腺素的生理盐水自宫颈阴道交界处，注入膀胱宫颈间隙，若患者合并有高血压，则用缩宫素替代肾上腺素。环形切开阴道穹隆，钝性分离前后间隙达腹膜反折。分步钳夹、切断、双重缝扎双侧子宫主、骶韧带及子宫血管，无需钳夹缝扎近子宫侧。打开子宫前后腹膜，钳夹切断缝扎双侧卵巢固有韧带及输卵管峡部。根据子宫大小，＜10孕周者，直接经阴道取出子宫，≥10孕周者，可先将子宫横行切成两半或数块后取出，如遇肌瘤，可先剥离，待子宫体积减小后再取出。查看各残端有无出血，生理盐水冲洗，缝合盆腔腹膜及阴道穹隆。术后阴道填塞纱布，留置导尿，24 h后取出纱布[3]。

腹式组患者给予传统经腹子宫切除术，所有患者行硬腰联合麻醉，仰卧位，经腹手术，即开腹、游离、切除子宫、缝扎断端、关腹等。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况和术后恢复情况

比较两组患者手术时间、术中出血量、术后出血情况、住院时间等。其中，术中出血量为术中负压吸引器所集血液和纱布增重之和。术后出血情况为患者住院期间发生的由手术操作导致的局部出血，一般表现为阴道流血，、切口渗血或局部血肿等。当患者体温正常、无腹痛、无阴道流血流水方可出院。

1.3.2 手术并发症

患者出院后在门诊进行随访，患者出院后门诊随访，如无特殊术后一月复查，术后三月需进行一次评估。随访内容包括术后感染、切口愈合不良，有无阴道切口息肉、血栓栓塞等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计数资料以n（%）表示，采用x2检验。计量资料以“±s”表示，两组间均数比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期情况比较

两组患者手术均未损伤膀胱、直肠及输尿管。阴式组手术时间为(100.27±20.07)分钟，腹式组手术时间(109.73±19.68)分钟，P＜0.05，差异有统计学意义。在术后住院时间的比较上，阴式组短于腹式组（9.92±1.44 vs 11.70±2.26），差异有统计学意义（P＜0.001）。两组的术中出血量进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者术中术后并发症情况比较

腹式组患者仅1例因术中出血过多，予以输血治疗；阴式组患者术中进展顺利，3例发生术后出血，其中，1例残端渗血，1例术后阴道流血，1例膀胱腹膜反折处出血。差异无统计学意义（P=0.587＞0.05）。见表1。

表1 两组患者围手术期及术中术后并发症情况比较（±s）

表1 两组患者围手术期及术中术后并发症情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后住院时间（d） 术中术后并发症[n（%）]阴式组 36 100.27±20.07 154.29±65.72 9.92±1.44 3（8.33）腹式组 37 109.73±19.68 166.47±63.57 11.70±2.26 1（2.70）t/x2 2.032 0.782 4.014 0.294 P 0.046 0.437 0.000 0.587

2.3 两组患者术后3个月随访情况

两组患者切口愈合良好，均未出现下腹不适，阴式组患者未发生阴道顶端脱垂等并发症。

3 讨 论

子宫切除是妇科最常见的手术，术式有经腹、经阴道和腹腔镜下三种。TAH手术适应证广，术野清楚，手术难度相对较低，使得TAH的开展明显多于TVH[4]。但TAH的弊端同样明显，如手术切口大、创伤重、出血量难以控制、术后胃肠干扰大、术后住院时间长、切口愈合慢且遗留有明显瘢痕，许多患者难以接受[5]。TVH顺应微创理念，比腔镜创伤更小。患者对微创的追求是妇科医师探索并实施经阴道手术的动力。既往研究 [1,6-10]发现TVH优势显著，可明显减少损伤、缩短手术时长、减少盆腹腔干扰及术后并发症、术后恢复快、体表无瘢痕，很大程度提升了患者的满意度，是一种安全有效的手术方式。李萍等[11-12]研究认为TVH可明显提高手术质量，或可逐渐取代传统的TAH，成为治疗非脱垂子宫疾病的首选术式。Grag等[13]进行了一项比较研究，对每组23例患者分别进行了TVH和TAH，发现TVH手术时间缩短、术中出血量减少、术后发病率降低、住院时间缩短。蔡梅梅[14]通过对行腹式、阴式和腹腔镜子宫切除术的临床病例各50例患者进行分析发现，实施腹式手术的患者术中出血量、肛门排气时间、术后并发症发生率和住院时间多于阴式组，子宫切除术的3种术式各有利弊，应根据实际状况选择适宜的手术方法。Mc Cracken等[15]发现，与TAH相比，TVH的术中和术后发病率较低，在允许的情况下，应尽可能选择实施TVH。

本研究结果显示，阴式组患者手术用时及术后住院时间均短于腹式组，差异有显著意义，提示手术操作简单、安全有效、创伤小、术后住院时间短和避免术后腹部瘢痕等是TVH治疗非脱垂子宫疾病的优势。与既有研究成果相符。[6-13]手术出血量和术中、术后并发症发生情况两组差异无统计学意义（P＞0.05）。与既有研究报道不符[17]，与其可能原因有：①此次纳入的TVH例数尚少，缺乏代表性；②手术时麻醉效果不满意，选择病例术前评估不充分，术者操作技术不够熟练，致使术中出血量增多，术后并发症发生增加；③术后护理仍需进一步完善；④尚未比较2种手术对术者和患者的心理暗示作用。

以上研究表明TVH是一种安全有效的治疗良性妇科疾病的手术方法，考虑其创伤小，成本低，应加以提倡。然而经阴道实施手术时视野较狭窄，对麻醉要求高，限制条件较多，容易误伤邻近组织器官如膀胱、输尿管等。这不仅要求手术者操作熟练，也需要临床医师谨慎把握手术适应证，术前充分评估[16]。李萍等[11]研究认为阴道子宫切除术的禁忌证包括下腹部手术史、生殖道恶性肿瘤、子宫＞14孕周、盆腔内组织黏连严重以及不适合的阴道条件 。此外，有报道[13]提及位于子宫颈、子宫下段或阔韧带内的肌瘤，并发内异症等患者也同样不适合实施TVH。然而，Doucette等[18]通过一项纳入250例患者的研究对TVH的常见禁忌证提出了质疑，包括大子宫、无子宫、既往手术史等，并得出结论，上述因素很少是禁忌证。正确的选择患者对手术成功与否起着关键性的作用。目前，关于TVH的适应证和禁忌证观点不一，如何正确选择患者仍需不断地临床探索。除此之外，术前积极完善妇检及B超检查，观察阴道条件及准确评估手术可能性，术中严格无菌操作，减少感染的发生[11]对提高手术质量也大有帮助。

总之，TAH与TVH均可用于非脱垂子宫疾病的医治，且经阴道实施手术是可行的、安全的，具有操作简单、创伤小、术后住院时间短和避免术后腹部瘢痕等优势，值得推广应用。