王娇群

摘要：随着县级公立医院综合改革的不断深化，破除“以药养医”，“以耗养医”，逐步实现药品和医用耗材以实际购进价格“零差率”销售。取消药品加成与医用耗材的加成，降低了病人的就医成本，也迫使县级公立医院进行收入结构优化，而目前多数县级公立医院还存在亏损经营，深入分析造成眼前困境的原因，进而提出合理的措施及建议，给财务管理工作提出了更高的要求。

关键词：县级公立医院;财务管理;预算管理;成本管理;绩效评价

一、当前存在的困境

（一）财务管理制度不健全

虽然县级公立医院都有自己的财务管理制度，但是这些制度建立的时间比较久远，大多数内容比较老旧，没有更新改进，已不符合当前实际工作需要。如财务收支管理制度，当前收费方式已不仅限于现金、银联卡刷卡，更有支付宝、微信等方式，还有最新出现的“医后付”，“刷脸付”等等，而这些均没有体现在原有的管理制度上，还有资金审批制度，预算管理与成本管理制度等均没有与时俱进，不能满足当前管理需要。

（二）内部控制流于形式

县级医院的内部控制重视不够、制度建设不健全，当前还只是事后控制，没有全院推开。医院的内部控制环境比较松散，经常把内控归于财务一个部门，对于在医院运营过程中出现的风险节点和风险防控没有很好的深入，造成了风险管控比较单一，也造成医院内部控制还存在很大漏洞，对医院的运行效率起不到应有的作用。

（三）成本核算不全面

目前，县级公立医院成本核算仅仅是对科室收入、费用进行简单的事后数据归集，对医院经营过程中发生的水、电、燃气、管理费用、财务费用等费用的分摊比较随意，缺乏科学依据。而且科室设置也不是很合理，因为条件有限，一个病区几个科室共用，护士的费用和领用的耗材不能合理区分。成本核算的数据并不能完全反映科室的全部成本。

（四）预算管理粗放

没有将预算管理提升为医院全局性管理行为，预算的编制往往由财务部门和职能部门预估完成，没有依据可靠的、科学的方法来计量业务量、工作量等基础数据，预算编制不科学带有随意性。没有将预算总体目标细化分解到各个末级的责任主体，而且编制过程中只覆盖了部分或大部分收支，没有把所有的收支都纳入到预算中。

（五）绩效评价不合理

多数县级公立医院采用的绩效分配方案仍以业绩为主要指标，容易误导员工过度注重经济指标，忽视业务技术水平和医疗服务质量的提高;而且评价指示多以收入为基数，忽略了部分岗位的工作增加值，影响了部分员工的工作积极性。不合理的绩效管理体系，不利于医院的可持续发展。

（六）缺乏完善的医院信息管理系统

目前大多数医院内部使用的软件除了HIS系统外，其余各系统基本上都是仅限于满足某个科室或几个科室的需求，如人事考勤软件只服务于人事科，采购中心的物资采购系统也只限于采购中心使用，每个系统在实际应用中，只是一个个相互孤立的状态，不能做到各个系统的互联互通，满足不了医院的发展需要。

（七）医院财务管理人员素质普遍不高

现有的知识结构及业务水平已经跟不上时代的日新月异，还有一些财务人员思想比较守旧，创新意识不强。尤其2019年执行新的政府会计制度，要求“双功能”“双基础”“双报告”，更加导致原有的财务人员把大部分的精力花在会计核算上，且医院补充规定里面对有些业务没有很明确的规定，无形中更加增加会计人员的工作量，无暇在顾其他，这就导致财务工作质量和工作效率普遍不高。

二、加强公立医院财务管理的建议及对策

（一）完善和健全医院财务管理制度

医院财务部门应按照我国有关法律法规的规定，结合医院实际情况，制订和完善医院财务管理的一系列制度及流程规定，从制度上规范医院财务管理工作，让医院的财务管理工作按规定的流程进行。将财务管理的触角延伸到医院的各个领域，实行财务管理零死角，挖掘财务管理活动的潜在价值和效益。把财务管理由事后的静态核算向全方位、全过程的动态控制转变。

（二）加强医院内部控制

内部控制应贯穿于医院经济活动决策、执行和监督全过程。在医院主要负责人直接领导下，建立适合本单位实际情况的内部控制体系，全面梳理医院内部业务流程，明确业务环节，分析存在风险隐患的各节点，完善风险评估机制，制定风险的应对策略。由院党政领导班子、各行政职能科室、各临床医技医辅科室及其行政后勤人员共同实行，从上而下为实现防范经济风险的目标而提供合理保障的一系列机制和流程。既要事前、事中控制也要事后评价、整改，它是一个循环的过程。

（三）实现预算管理、成本管理和绩效考核三者齐发力，发挥整合的效果

由于大众医疗健康需要的无限性与医保基金的有限性，再加上政府加大对医院药占比、耗材比和均次费用等公益指标的控制，迫使医院改变传统的创收模式，成本导向、精细管理已成为医院的唯一选择，而对医院进行精细化管理需要预算、成本和绩效三者齐发力，互联互通。

1.全面预算管理要先行。建立全方位的预算管理理念，把预算精细化到每个责任主体，参照前一年的实际费用發生情况，结合本年实际，把医院所有收支全部纳入预算管理，按照“全员、全方位、全过程”预算管理理念进行管理。在执行中，既要严格按照预算安排支出，也要根据实际进行适当调整，做到无预算不支出，预算落实到责任科室和责任人，确保资金的使用价值达到最大化。同时还应当与内部控制相结合，定期对预算的执行情况进行检查、分析、反馈。推动整个医院的预算目标能真正落实到位。

2.成本管理为基础。成本管理不是单纯的降低成本，而是将成本控制在一个合理的区间内。通过成本管理既要杜绝不必要的浪费，也要通过成本管理提高单位经济效益，为医院争取更多的竞争优势。结合本年预算，明确本年的目标成本，要求每个责任主体在编制预算时，对每个项目成本进行测算，如材料费多少、人工成本多少、维修哪些项目等等，最后交由财务科汇总，并由成本管理小组审核，剔除不合理成本项目，分清轻重缓急，“量入为出”安排资金。改变目前只事后控制的现象，做到事前预测，事中成本监测与管控。并通过成本分析，根据每个科室的实际成本运行情况，考核各责任主体的实际与计划目标相对比，与预算指标相对比，全面评价成本管理的成效。

3.绩效管理推动。在新形势下，明确个人收入不得与业务收入直接挂钩，综合绩效考核要体现医德医风、技术能力、服务质量和数量等。那就要建立以医院预算为导向，以服务为核心的综合目标绩效考核机制;以成本费用控制为重点，将成本控制与绩效考核挂钩，把成本控制、预算执行结果纳入医院绩效考核。

（四）加快医院信息管理一体化进程

打破以往的信息孤岛状态，进行医院内部数据整合。打通全院使用软件的技术壁垒，实现数据信息的互通有无，如成本核算软件所需要的数据能从财务软件，人事软件，物资领用软件，HIS系统等软件中直接提取数据，可以节省很多的人力和不必要的数据误差。建立有效的医院管理会计综合信息平台，保障财务管理所用的数据都能通过软件从医院的信息平台抓取，那就能使财务更加快速的得出各类数据指标，及时地为管理决策者提供参考，以便更好、更快的做出有利于医院发展的决策。

（五）提升财务管理人员的整体素质

新医改条件下，对财务管理人员提出了更高的要求，新时代需要财务管理人员不但会算账，还要懂财务，更需要懂管理。一方面财务人员要转变观念，“打铁还需自身硬”，需要不断学习新的理论知识，进行自我增值，获取更好的职称;另一方面医院也安排财务人员内部定期培训，通过“先进带后进”形式，提高财务整个集体素质，和不定期外出学习的机会，借鉴其他医院先进的财务工作经验，取长补短;再一方面也需要上级主管部门组织相关的技能知识培训，尤其是新的政府会计制度和医院补充规定里面没有明确的规定的内容，聘请相关专家来讲座或组织行业内部人员交流会议，从而提升医院财务管理人员水平。

综上所述，随着新医改的不断推进，医院财务管理方面也要进行相应的变革，从而应付某些已经转换经营模式的医院的发展现状。这就需要建立健全医院财务管理机制，借助完善后的财务管理信息系统，把成本控制在合理范围内，结合预算和内控，做好绩效评价，使得财务管理工作更上一个台阶，才能促进医院长久发展。

参考文献：

[1]牛业红.浅议医院财务管理存在的问题及对策[J].财会学习，2019 （19）：61-62.

[2]吴丹枫.医改十年：现代医院内部控制操作指南[M].文汇出版社，2017.10：1-269.