孟光

摘要：近年来，伴随着商业健康保险的政策利好不断释放，市场前景越发看好，业务规模快速增长，产品和服务不断丰富和完善，但也面临着政策搭配、恶性竞争、风险管控、专业技术人才和领域缺乏等方面的问题。一方面，商业健康保险的发展需要在政策法规上给予进一步完善，打破既有体制的僵局;另一方面，也需要不断推进综合健康管理服务，大力提倡差异化竞争，强化产品供给侧改革和创新能力，同时还需要加大力度培养专业技术人才，提升专业经营水平，进而为全社会提升健康风险管理意识和能力做贡献。

关键词：商业健康保险;现状与问题;对策建议

商业健康保险指的是以被保险人的身体为保险标的，保障被保险人因疾病或意外原因导致的身体损失而获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险。国务院于2014年11月发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》又将大病保险，医疗责任险，医疗意外，以及收入损失等保险也纳入了商业健康保险的范畴;伴随着国家的重视和各项扶持政策的出台，商业健康保险迎来了快速的发展。本文主要从医药卫生体制改革下商业健康保险的发展现状、发展中存在的问题、对策建议三个方面进行阐述，期望能对商业健康保险的发展提供裨益。

一、我国商业健康保险的发展现状

我国深化医保改革的关键性目标是逐步建立多层次的医疗保障体系，但自始至终未取得预期的效果。近年来，伴随商业保险机构逐步介入和经办城乡居民大病保险，商业健康保险在业务规模、产品和服务能力等方面取得突破性进展。

（一）国家出台相关政策，大力推进商业健康保险发展

2014年11月，国务院办公厅发布了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，这是中央首次就商业健康保险出台的政策性文件。该文件明确指出要加快发展商业健康保险，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求。因此，将商业健康保险纳入到多层次医疗保障体系是明确的政策取向。

（二）商业健康保险业务取得快速增长

近年来，我国商业健康保险获得了飞速发展，保障范围和能力也在不断增强。

由表1可见，2014-2018年，商业健康保险的保费收入年均增速达36.12%，其中，2016年增速更是高达67.71%;2019年1-8月，商业健康保险的保费收入4991亿元，同比增长了31.48%。显而易见，商业健康保险的保费收入增速明显高于国民经济的增长速度，也高于整个保险业的增长速度（全国保费收入近五年年均增速为17.08%）。在赔款与给付支出方面，近五年商业健康保险年均增速达32.20%;2019年1-8月，商业健康保险的赔款与给付支出同比增速在人身保险大类业务中位居首位，共赔付了1430亿元，增幅高达37.5%。此外，商业健康保险赔付支出占保险行业的赔付支出比重也逐年提升。如2014年的赔款与给付支出为571.16亿元，占保险行业赔付支出的6.6%;而到了2018年，赔付支出上升到1744.34亿元，占保险行业赔付支出比也提高到了14.2%[1]。

（三）产品种类越来越丰富

中国保险行业协会的公布的数据显示，截至2019年末，经营商业健康保险的公司共有150家，包括7家专业健康保险公司、75家人寿保险及养老保险公司和68家财产保险公司，在售的健康保险产品多达4000款。

（四）产品服务网络越来越完善

商业保险机构通过管理创新、员工培训、产品优化等方式不断完善其服务网络及方式，提升服务技能。

二、商业健康保险发展中存在的问题

近年来，在利好政策的刺激下，商业健康保险业务取得快速发展，但发展滞后的局面未根本改变，仍存在如下问题：

（一）政策法规有待完善

在现有政策制度下，国家层面强制性地让商业保险机构介入原属于社会医疗保险的大病保险，从而造成商業健康保险与社会医疗保险边界不清，容易产生经办大病保险就是商业健康保险的误解。近几年，商业健康保险保费收入快速增长在很大程度上与政府的政策实施有关。2015年，国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，部署加快建设城乡居民大病保险制度后，商业健康保险的保费收入就由当年的2410.47亿元增长到了2016年的4042.5亿元，同比增幅达67.71%;2018年《政府工作报告》中提出的城乡居民医保人均新增财政补助中的一半（人均20元）用于大病保险，这更助推了近两年商业健康保险的保费增长加速上升[2]。以2019年1-8月为例，商业健康险保费收入月同比增速达31.48%。目前，商业健康保险已成为仅次于机动车辆保险的第二大险种，也正逐渐成为整个保险业的“增长引擎”。但是在参保人费用负担结构比例上却无明显增长，表明保险资金效率利用有限，这也表明这种依靠大病保险政策快速发展的局面，并不能推动真正意义上的商业健康保险发展。

（二）存在恶性竞争现象

由于商业健康险定价困难，容易形成恶性竞争。尤其对于我国这样的发展中市场，商业保险机构抢占市场的意愿很强，低价竞争等现象很普遍。

中国保险行业协会的统计数据显示，2015-2018年，互联网健康险的规模保费从10.3亿元快速增长到122.9亿元，三年间增长了约11倍，比其他渠道销售的健康险产品增速更快。其中，重大疾病保险网销占比非常高，2018年网销重大疾病保险保费达到了69%。在快速增长的背景下，互联网健康险的产品同质化严重，全国通用一个产品，不考虑地方特色，管理方式粗放，且价格战相当激烈。如2018年各大财险公司主推的1年期医疗保险（又称“网红百万医疗险”），就使得短期健康险市场陷入价格战，造成了一批财险公司经营健康险的费用率居高不下。当年即有4家专业互联网财产保险公司健康保险出现承保亏损，承保利润合计为负4.11亿元[3]。

（三）风险管控困难

健康保险产业参与主体众多，除保险人与被保险人外，还涉及到政府医保部门和医疗服务机构。此外，商业健康保险的经营受国家政策体制的影响较大，信息不对称以及由此产生的道德风险和逆向选择问题尤为突出，不合理赔付风险较高，经营难度大。若只是单纯采取事后医疗费用审核报销的传统做法，是无法有效控制各种不合理医疗行为的。只有加强事前的风险预防，在客户发生疾病前加强健康管理和教育，并对客户的诊疗过程进行全方位的监控，在此基础上建立“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”三位一体的医疗风险控制机制，才能实现对医疗风险的有效管控，提高商业健康保险的经营效益。但在现有的环境下，保险公司只是健康服务产业链上的从属环节，因而暂时无法实现。

（四）专业技术人才与领域不足

人才是第一资源，保险行业不乏人才，但缺乏复合型专业人才。专业人才的缺乏使得保险公司进行医疗险相关工作进度滞后。此外，商业健康保险的技术与专业化经营领域较差，技术落后于需求的步伐，目前我国只有平安健康、人保健康、和谐健康、昆仑健康、太保安联健康、复星联合健康、瑞华健康7家专业性健康保险公司。鉴于我国尚未有比较成熟的健康险经营模式与经验教训可以借鉴，商业保险机构只能自己摸索。专属经营领域的缺乏与本身经验不足使得他们在市场拓展方面难度加大。有些商业保险机构虽然经营健康保险，但是在公司发展过程中并不顺畅，不得不转向主营其他种类保险。而大多数商业保险机构在经营主要保险业务时，会连带将健康保险作为附加保险经营，并不是将其作为一种单独的保险推荐给客户。专业人才的匮乏、专业领域与水平的不足及技术的更新换代落后等阻碍商业健康保险进一步发展。

三、商业健康保险发展的对策建议

商业健康保险在发展中面临的一系列问题，需要我们运用新的政策与思路来应对，建议通过如下举措来推进：

（一）加快政策完善

加快完善相关政策，做到精准引导。一方面，应进一步明确法定医疗保障的职责与边界。包括：调整现行政策，让属于社会保险性质的大病保险回归到法定基本医疗保险，统一交由政府主导的医保经办机构来经办;同时将职工补充医疗保险与公务员医疗补助改由机构或用人单位和个人自主选择方式的资金来源，以此来提升整个社会对商业健康保险的购买力。另一方面，增加保险市场的供给主体，出台政策强化市场竞争，激发保险公司开发“适销对路”的医疗与健康保障系列产品，以满足人民群众多层次、全方位和个性化医疗保障的需求，同时使保险公司能够通过这种业务的开拓获得预期的利润，政府最重要的角色应该是维持市场交易秩序。此外，完善保险法，加快修订《健康保险管理办法》，优化保险市场环境，为商业健康保险提供更好的法律与政策支持，充分发挥商业健康保险市场在医疗保障资源配置中的决定性作用。

（二）推进综合健康管理服务，提倡差异化竞争

保险公司通过投资医疗护理、健康保障、养老社区等“大健康”产业链上的前后端产业，有效整合资源，形成自身的健康服务生态，为用户提供包括数据搜集、数据分析、健康管理及评估反馈在内的“闭环式”健康管理产品。一方面，能有效延展健康保险的服务空间，推动医疗服务重心由“治病”向“防病”转变。另一方面，也有助于保险业强化风险管控，形成多元盈利模式，塑造竞争优势[4]。

（三）提高风险控制能力

政府应建立社会医疗保险与商业保险之间相对应的谈判机制与深层次合作机制，加大对商业健康保险的税收优惠政策，以提升其经济能力。保险企业应采取多种支付方式，而不是单一的按服务项目付费，加大第三方支付方对医疗服务过程监督和约束力度，减少资源浪费，降低服务費用，防止道德风险的发生。

保险公司要结合自身的专业化经营水平和文化素质，制定专业的精算体系、核保核赔体系和准备金计算提取制度，预先做好风险评估和风险防范计划，防止在定价与赔付过程中发生的风险。要采取多种支付方式，而不是单一的按服务项目付费，实现对医院、社区等服务提供方的直接供款，降低中间多余的费用。另外，在医疗卫生体制改革鼓励社会力量办医的前提下，商业健康保险应吸取国内外各种经验教训，摒弃传统的健康保险市场份额占有率，采取与医疗机构“利益共享、风险共担”的综合医疗管理式经营模式，不断提升商业健康保险的市场份额。

（四）培养专业技术人才，提升专业经营水平

保险公司要注重培养专业对口的优秀人才，提升自身业务水平的专业化程度，加大商业健康保险产品的创新力度与信息化建设，提高服务的质量，满足时代与人群需求。保险公司要创造条件加入医疗体制改革的管理工作中，在一定的盈利基础上，遵循社会性特点以及自身第三支柱的角色，服务社会与大众。核心技术与人才是一个集体的核心与灵魂，决定着集体的走向与发展。因此，保险公司要加大技术创新与专业人才培养，积极引进国外先进经验与专业技术人才，为商业健康保险的发展打好基础。

参考文献：

[1]前8月健康险保费近5000亿保费增速与赔付增速均“独领风骚”[N].证券日报，2019-09-27.

[2]许飞琼.我国商业健康保险：进展、问题与对策[J].中国医疗保险，2019（11）.

[3]苏向杲.健康险保费上半年大增三成逼近4000亿元“网红百万医疗险”陷入“红海”搏杀态势[N].证券日报，2019-08-20.

[4]江洁.商业健康险的现状与挑战[J].中国金融，2018（14）.