宋静 刘卫东 荣超 徐克平

充分的医患沟通，一方面可以使医务人员对患者病情作出准确判断，减少漏诊、误诊；另一方面，能够让患者信任并更好地配合医生——患者在充分了解疾病风险与预后，对诊疗结果产生合理预期，进而增加患方的依从性，为诊疗效果的实现，打下较好的治疗基础。因而，加强医患沟通是预防医疗纠纷发生的重要途径。[1]客观上，医患沟通不足是导致纠纷发生的重要因素之一。[2]据上海某三甲医院的统计数据表明，由非医疗过失导致的纠纷中，因沟通不到位而引发的纠纷占57.4%。该类因沟通不到位而引发的纠纷沟通，主要表现为：医患沟通时间短；内容讲解过于专业化；表达内容造成患者错误理解，或不同级别医生沟通的内容不相同，等等。笔者试对一例典型的告知缺陷所引发的医疗纠纷进行分析，期能从中吸取教训，探索得相应措施，以为医疗纠纷的预防提供参考。

一、相关病史与诊疗经过

患者李某，女，59岁，2017年12月3日因“结肠癌术后3年，再发腹部不适3天”住院。入院时肠镜提示，结肠癌术后复发；病理提示，吻合口腺癌；入院后查全腹部CT提示，结肠吻合口处增厚。在患方签订手术同意书后，于2017年12月4日行腹腔镜探查术，术中见粘连致密，无法游离；中转进腹进一步探查，见肿瘤位于小肠与横结肠吻合口处，已侵犯胰腺头部及十二指肠并形成吻合口十二指肠瘘，部分小肠与肿瘤粘连。术中经胃肠外科主任、肝胆外科医师共同会诊、第一次术中沟通后，提出两个方案：方案一，放弃手术；方案二，继续做根治性手术，切除胰头、十二指肠以及浸润肿瘤，但该手术创伤大、出血多，术后并发症多。后家属要求行根治性手术，医方遂再次探查，发现肿瘤与肠系膜上静脉粘连并行分离术；分离时出现破溃出血，行肠系膜静脉搭桥术，乃术中再次进行第二次术中谈话，家属决定放弃胰腺侵犯肿瘤的切除，其他仍按原方案进行，家属表示确认并签字，医方继续完成造瘘术。手术完毕，病人出现昏迷，为抢救病人送ICU进一步诊治，告知病情极其危重，随时可能死亡，预后差。

二、纠纷争议焦点

患方认为医院存在过失，理由有以下两点，首先，“患者是三年前结肠癌开刀后再次发现复发，人是走入医院的，医生认为要开刀我们就开刀的。让签字就签字。不知道风险这么大”；其次，“手术医生隐瞒病情，没有如实告知手术情况。手术结束家属查验标本的时候，手术医生告知我们病情很稳定，刚到ICU重症室医生就给出病危通知书，该科室医生还说了手术医生骗了我们”。

医方认为患者入院诊断正确，有手术指征；没有侵犯患者知情同意权，术前已明确向患方告知术中、术后可能出现的并发症及医疗风险，患方表示理解并签字同意手术；术中医生两次台上沟通谈话，术后到ICU后立即告知患者病情危重，失血性休克，预后差随时可能死亡；ICU医生未说手术医生骗了家属，此即已充分履行告知义务，并无不当之处。

三、纠纷调查处理结果

针对纠纷焦点问题，应患者家属申请，该院组织医疗质量与安全管理委员会专家、律师，对案例进行了调查、讨论。对于医患双方所争执的术前是否已明确、如实告知手术风险，包括术中谈话与术后交代事项等，当时情况也难以证实。根据各方调查结果，综合多种因素，该院医疗质量与安全管理委员会最终认定，存在以下两点问题：一是术前书面知情同意书中未明确指出除手术治疗之外的替代治疗方案如化疗、免疫治疗等；二是术后手术医生和ICU医生单独分别对患者家属交待的病情前后危重程度不一致，因而引发纠纷。

本案中，虽然患者手术指征明确，“施行手术”是患者的最佳诊疗方案，但医方在术前仍应明确告知患方替代方案并在手术同意书上留有记录、签字。病情交代前后不一致与患者死亡虽然没有因果关系，但医院仍存在告知缺陷，应承担一定的法律责任。在经过反复调解和双方协调沟通后，该院与患方签署了医疗纠纷人民调解协议书，并要求当事科室立即整改，并在全院推广整改措施，以减少类似医疗纠纷的发生。

四、对策与讨论

（一）制定术前谈话标准流程

针对调查结论中，知情同意书未告知替代方案问题，该院制定了术前谈话标准化流程（SOP）图（详见下图），以明确规定术前谈话内容：手术方式的选择及其依据等；说明手术风险（病理、术中、术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况及拟采取有效应对措施等）；告知替代方案，并说明其优缺点；告知术后注意事项及预后……流程制定后，在科主任会上讲解，要求在全院手术科室推广、执行。

图 术前谈话标准化流程（SOP）

随后，医院对各级各类人员开展培训，并进行如下考核、督查：一是对规培人员、新进岗人员进行培训，包括术前谈话SOP与危重病人谈话；二是在患者安全管理办公室轮转期间，对同一阶段轮转医生多次按流程要求并和经治医生共同与病人进行谈话；三是对于重点科室如心内科、妇科等，患者安全管理办公室须至病区单独进行术前谈话SOP培训、交流。

培训结束后，请经验丰富的专家，对规培人员、新进岗人员进行现场医患沟通考核、指导；同时，要求同一阶段轮转医生在月底汇报医患沟通心得。对于重点科室，则由患者安全管理办公室从病房、手术室到各病历环节进行专项检查；同时，组织医疗总值班，对次日手术病例及当日危重病历的谈话告知进行检查。

（二）推广多学科共同谈话

对于调查结果中所提出的第二个问题，即“术后手术医生和ICU医生分别向患者家属交待病情，且前后危重程度不一致”，该院以病人为中心，推广多学科协同谈话的告知模式。该模式要求各学科经主治医师先行交流，待意见一致后，再共同与患方谈话告知，从而减少上下级医师之间、不同科室之间与患方因沟通不一致而引发的医疗纠纷。其具体要求是：一是术前、术中进行多学科共同谈话。例如，肝胆外科收治的患者需要做介入手术，则须肝胆外科与介入科医师共同与患者进行沟通、谈话和签字。二是对于术后转ICU的患者，要求手术医师、ICU医师同时与患者进行沟通、并交接病人。三是对于部分高风险的非计划、疑难危重等病人，涉及到多学科医生参与救治的，同样要求进行多学科共同谈话。

通过完善医患沟通的相关制度与流程，该院提高了医务人员的沟通意识，一定程度上防范了医疗纠纷的发生。但是，无论是在该院，还是在其他医院，由于种种原因，医患沟通不畅导致医疗纠纷的现象仍时有发生，该问题的解决尚需医患双方的进一步努力。[3]

（三）加强疑难危重病人的沟通保障措施

为了预防医疗纠纷，该院对于容易发生医疗纠纷的高风险病人，要求将病人带至患者安全管理办公室，通过采取录音录像的方式，进行医患沟通。具体谈话分为两个部分：先由临床医生交代医疗风险，医疗纠纷处理人员告知患者各种知情同意事项、权利及相应的义务，之后回答患者疑问；在沟通结束后，由患方、谈话医师及参与谈话的患者安全办公室人员三方，在专门的疑难危重高风险患者谈话记录单上共同签字。通过采取术前与患者及家属进行充分沟通的措施，降低了高要求患者的心理预期，并使患者做好充分的心理准备，从而降低医疗纠纷发生的主观可能性。同时，为了使医院在发生医疗纠纷后，不至于过于被动。对于术前告知中相互否认、有争议部分事项留下影像资料，并明确双方责任的分担。2018年，该院有1000例左右的患者至患者安全办公室谈话，实际发生纠纷的只有一例，这在一定程度上反映了在录音录像方式下的有效沟通，能在一定程度上有效预防医疗纠纷的发生。