吴金艳 唐义红

《中国社会保障》上曾刊载一文，讲的是艾滋病人医保的“三重门”：第一重门，患者在输血过程中染上艾滋病，所需药物却不在医保范围，医疗报销被拒；第二重门，患者因性行为而感染了艾滋病，属于性病范畴，而据其所在市的医疗保险范围管理办法，性病不在医疗保险支付范围内，其医疗费用不能报销；第三重门，门诊报销被拒，参保的艾滋病患者的待遇比不上“四免一关怀”①的贫穷非医保人群。[1]该文所涉及的问题主要有：其一，艾滋病患者的医疗费用封顶线较低；其二：艾滋病医疗保险所涵盖的药物太少，医疗报销的范围太窄；其三：“四免一关怀”的贫穷非医保人群优于参保的艾滋病患者享受的待遇；其四，接收艾滋病人的医院太少。本文拟围绕这些问题，结合域外医疗保险有关法规较为成熟的美国和英国，立足我国医疗保障制度的实际情况，浅析我国艾滋病医疗保障制度的现状及其对策。

一、我国有关艾滋病患者的医疗保障制度及文件规定

中国特色的医疗保障制度，可以保障国民在进行财富积累时无后顾之忧，避免出现因病返贫、因病致穷的情况发生，这也是我国医疗改革的重要板块之一。我国基本医疗保障体系包括基本医疗保险和医疗救助；医疗救助的对象是城乡低保、特困人群，实施医疗救助不仅要关注被求助对象的医疗费用，还需了解其家庭财产状况。因艾滋病有其特殊性，有易传染、不能完全治愈的特点，故对艾滋病的医疗保险应制定特别的规定。

（一）艾滋病基本医疗保险制度梳理

目前，我国基本医疗保险制度有三种：城镇职工基本医疗保险，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）。我国关于艾滋病的基本医疗保险没有出台专门的法规，未形成一个系统的体系，而只有部分地区出台了地方性法规，比如湖北、湖南和山东三省在其艾滋病防治办法中提到了医疗保险，另有7个省份在其现行的艾滋病防治条例中提到医疗保险但都是一句带过；且按这些现行的关于艾滋病医疗保险的规定，只有部分职业的人可购买艾滋病医疗保险。

（二）艾滋病医疗救助相关文件梳理

2004年，国务院成立了防治艾滋病工作委员会,实施了“四免一关怀”等一系列积极防治艾滋病的政策措施。2005年8月，25个省份落实“四免一关怀”的相关配套政策。

2006年3月1日，《艾滋病防治条例》正式颁布施行，将“四免一关怀”政策制度化、法定化；2010年12月，国务院在坚持“四免一关怀”基础上，进一步实施“五扩大、六加强”防治措施。

2012年，国务院办公厅印发文件指出，要完善艾滋病治疗药品的供应保障体系。2016年民政部发布了《社会组织参与艾滋病防治基金管理办法》。这说明不仅是政府，社会公益组织也加入到艾滋病医疗保障的队伍中来。这些政策减轻了艾滋病患者机会性感染后的负担，也形成了免费抗病治疗和医疗保险的体系。2017年1月，国务院办公厅公布了《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》，进一步对艾滋病防治提出了要求。随着艾滋病病毒感染者的数量增加,医疗救治、关怀救助力度也随之加大。政府发布这些文件，表明对艾滋病患者的高度重视，也表明帮助艾滋病患者渡过难关、共同对抗艾滋病的决心。卫生领域的政策能够真正科学有效地发挥作用，就必须联系实际，使艾滋病患者与医疗保障机构的关系和法律在每一点上都协调一致。

二、我国艾滋病患者医疗保障的困境

全国有关报告显示形势严峻：现存活艾滋病病毒(HIV)感染者/AIDS病人849 602例，死亡262 442例；其中，现存活HIV感染者497 231例,AIDS病人352 371例。[2]而我国关于艾滋病的医疗保险却没有系统的法规，只有中央制定了防治条例，部分地区有地方性法规。从前述法律文件看，我国关于艾滋病防治的法律文件都太过宽泛，缺乏可操作性，执行力度也不够，致艾滋病患者也找不到救济的途径，其权益维护存在困难。

（一）我国艾滋病患者治疗报销难

根据有关研究表明，一个危重艾滋病患者1年需要25万元人民币的医疗费用，这超过了很多地区的医保封顶线。[4]门诊是控制艾滋病较为有效的手段，大部分艾滋病患者是不需要住院治疗的，其90%的医疗费用是在门诊治疗产生的；而门诊费用需由患者自己支付，艾滋病医疗保险发挥分担风险的作用很小，因而这对一个普通家庭来说是个沉重的负担。即使有的县对艾滋病进行全额报销，人数也是非常有限的。我国艾滋病患者治疗报销难的情况，可归纳为如下几方面：

1.因性传播、吸毒感染上的艾滋病不予报销。

国务院在1998年确定了医疗保障制度的原则，即要低水平、广覆盖，要符合社会保险立法的权利保障、平等公正的立法目的。[6]但是在确定哪些人纳入保障范围时存在一些问题。多数地区的医疗保险规定，因吸毒、性传播感染的艾滋病患者的治疗费用不予报销，而因吸毒、卖淫和嫖娼感染艾滋病的人，比例却非常高；且艾滋病治疗亦是个长期的过程，需要的治疗费用特别巨大。这显然与医疗保障的普遍性原则相违背，因为最需要救助的社会成员应先纳入基本保障的范围。[7]而且，如果夫妻双方因正常的性行为感染上艾滋病却不报销治疗费用，有违公序良俗。另外，因染上艾滋病的途径不同来决定是否予以报销费用，对艾滋病患者也是不公平的，因为生命权和健康权作为人的基本人格权，应当受到平等保护。

2.只报销抗病毒治疗的费用。

因艾滋病具有不可逆性的特点，目前需要持续治疗，治疗费用一年比一年高是常态，这使医疗保险制度对艾滋病患者报销的费用设下严格的限制。姑息治疗、机会感染治疗和抗病毒治疗是艾滋病患者控制病情的主要方法。据估计，从发病到死亡的整个过程中，每个病人用姑息疗法和治疗机会感染的费用为1000美元[8]。只将抗病毒药物治疗纳入统筹基金支付的范围，这不仅无益于姑息治疗和机会感染治疗的推行适用，也不符合经济惠民的原则。现在对治疗艾滋病药物的税收优惠主要只针对抗病毒药物，这仅限于东北制药等指定厂商的指定药品。而且，抗病毒治疗的一线药品免税，但二线药品不免税，所以患者在选择二类药物时支付的费用还是比较多。这些优惠虽然专门为艾滋病患者而设计，但对他们来说还远远不够。[9]

3.保障对象仅限于艾滋病患者本人。

若只将医疗保障的范围局限于艾滋病患者本人，而排除其家庭成员，那么医疗保险所起的作用将十分有限。艾滋病患者的子女和其他家庭成员面临较高的被感染风险，这容易造成家庭间的矛盾和嫌隙，降低患者和家人的生活质量和幸福指数。[10]

4.只报销住院费用。

艾滋病患者在治疗过程中的主要耗费，是门诊费用和药物费用，住院的情况很少，所以只报销住院费用对大多数艾滋病患者没有实质上帮助。而当医疗费用变成患者沉重的负担时，患者很容易对病情消极懈怠，萌生报复社会的心理，故意将病通过各种方式传染给别人，危害社会安全。

（二）我国艾滋病患者就医难

政府在艾滋病救治上投入的卫生资源比较有限，相关的配套设施也不完善，很多地方只有1～2家医院作为定点医疗机构，这无疑增加了艾滋病患者的医疗负担，还提高了一些居住在偏远地区的患者放弃诊断的几率，有违医疗保健的正义价值。根据调查发现，定点医院一般距离市区较远、科室少、治疗水平不高。首先，这种类型的医院治疗成本高、成效低，医务人员职业暴露的几率高。其次，艾滋病患者免疫能力低，还容易引发其他重大疾病，而这些定点医院治疗其他疾病的能力有限，病人只能转到综合医院。但是非定点医院一般不接收艾滋病患者,这就会给艾滋病患者造成极大困扰。根据天津市部分医务人员对HIV感染者和艾滋病人的态度调查显示，医务人员的HIV防护认知水平欠佳，防护技能不足[11]，对艾滋病缺乏全面的了解，认识不够。艾滋病常被认为与暗娼、吸毒、同性恋等负面行为密切相关，因此常受到道德指摘、歧视和排斥，这些偏见给艾滋病患者的医疗保障带来了很大障碍。社会对艾滋病患者的歧视只会让更多的HIV感染者/AIDS患者不愿治疗，不愿自己的病情被他人知晓，这就与艾滋病医疗保障的初衷背道而驰,也会影响社会的安全和稳定。下表可知对艾滋病相关的保健服务是公共产品，由中央财政支出。医疗保障由单位或政府同个人一起负担，中央实行转移支付，对艾滋病患者区别医疗对待不符合社会正义。

表 艾滋病相关保健服务的内容与支出

艾滋病治疗定点医疗机构少。艾滋病患者对医疗服务的需要是极为迫切的，定点医院的数量关系到艾滋病患者医疗保健的可及性，关系到他们是否能够及时接受治疗。但由于我国对艾滋病了解得较晚，防治体系存在诸多问题，定点医院少，而非定点医院一般不接受艾滋病患者,这给艾滋病患者就医造成极大困难。在很多医疗机构看来，艾滋病防治资源投入多、经济利益低，所以他们对艾滋病患者治疗的积极性不高，不愿意投入过多的精力和时间。[12]由于艾滋病特殊的病情，非定点医院往往以自身为非定点医院做托词，拒绝为艾滋病患者治疗其它疾病，将其拒之门外。艾滋病患者依照相应的艾滋病医疗保险，得不到相应医疗救助，比如因性行为感染上的艾滋病不能获得保险报销和救助，同时又找不到相关机构救济，专门为艾滋病患者设置的医疗保险条款如同虚设。

医务人员的专业素质还有待加强。艾滋病前期不易被发现，并发症不明显，及时的检测非常重要，与此同时，医务人员处于防治工作的第一线，对艾滋病的正确认知关系到患者的救助效果。而且他们还要积极宣传艾滋病的防治方式，保护艾滋病人的隐私权，这就需要医务人员要有熟练的专业知识、机敏的询问技巧和较高的职业素养。在现实中，医务人员可能会对艾滋病患者有排斥心理，尽量减少与艾滋病患者的接触，即使是在必需接触时，也缺乏必要的耐心。

（三）我国艾滋病难以纳入商业医疗保险

治疗艾滋病的高昂医疗费用冲击了医疗保险制度。虽然人们对艾滋病有了一定的防治意识，但是社会上仍然大量存在因输血传播、性传播的方式感染艾滋病的患者。由于该疾病能传染、需长期治疗的特点，每年艾滋病的治疗人数和住院治疗费用持续增加。艾滋病毒感染者陆续进入发病期，医疗需求也会增加，减、免、补措施所需的资金投入会陆续上升，影响整个医疗保险体系的运行。商人总是逐利的，当风险大于收益，他们将失去做这件事的动力，所以保险公司将艾滋病列入免责条款，不愿意为艾滋病承保，避免承担巨大的风险。

三、外国医疗保障制度

医疗保障包括医疗保险和医疗救助。医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险所造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。医疗救助是指国家和社会针对那些因为贫困而没有经济能力进行治病的公民实施专门的帮助和支持。为完善我国艾滋病医疗保障体系，当借鉴国外的医疗医疗保障制度，以为我国艾滋病医疗保障的优化提供一些参照。

（一）英国

英国的医疗保险注重平等和效率；英国居民所享受的医疗服务绝大部分是免费的，其主要目的是解决疾病风险问题，提升公众的健康保障水平。[13]全民免费医疗是英国保险的特色，无论公民的资产和工资多少，都可以享受免费的医疗服务。医疗服务投入的80%来自政府的健康保险税，5%来自患者，其他的来自保险利息。所以英国的医疗保险不涉及保险范围问题。这一制度的缺点在于，因为政府出具资金并统一管理，所以缺乏市场活力，医务人员缺乏良性竞争，工作的积极性低。但是法律不禁止私营医疗机构运营，富人为了享受更好的医疗服务，可以购买商业医疗保险，这可以提高公立医疗机构的竞争意识，提升医疗服务质量，减少医院医疗资金的非医疗支出，减轻政府财政负担，确定医疗资源的利用，增加民众的满意度。[14]

英国友谊会医疗救助体系刚开始属于传统医疗救助体系后来发展到友谊会医疗机构救助体系。友谊会是具有经济和社会救助职能的互助组织，医疗救助是其重要职能之一。在维多利亚时代，英国各地的友谊会开始普遍为会员们提供医疗救助服务，友谊会内部成立医疗室，友谊会许诺向受雇佣的医生提供薪水，对一些因病陷入困境的会员提供一些医疗救助。19世纪中期，大约20%～30%的友谊会会员享受到签约服务，到19世纪末期，大多注册的友谊会的会员每周缴纳0.5到1便士的费用来获取合约医疗服务。友谊会的医疗救助对19世纪英国社会的经济和社会产生了巨大影响。首先，它减轻了政府济贫的负担，为会员提供医疗保障；其次，友谊会的医疗救助体系有助于维护工人阶级的个人尊严，塑造良好的道德。[15]

（二）美国

美国的医疗保险制度包括社会医疗保险和商业保险，主要是政府主导的医保支付标准体系。其医疗保险中运用最广泛的，是医疗照顾和医疗援助，后者就包括住院保险。美国还根据不同的人群设计保险项目，比如为儿童打造的健康保险项目，针对军人的公立医疗服务系统。美国的商业保险也非常发达，经过多年的运行，美国已形成以个人商业性医疗保险为主的多元化医疗保障体系。2014年，其购买商业医疗保险者占总人口的66%。美国医疗保险的特点是：第一，医保支付是政府定价，支付标准全国统一；第二，全力推动医疗卫生信息化建设，[16]通过整合大数据来提高效率，为患者提供更加优质的医疗保障服务。他们自由选择医院和医生看病，自由购买医疗保险，也可通过所在单位与医院签订的保险计划就医。医院和医生自由规定收费标准，保险公司自由规定保险对象以及与保险有关的问题，这使医疗保险公司平等竞争，有利于患者。

美国于1965年开始实施医疗救助计划为脆弱人群建立医疗保障制度，通过公共转移支付为联邦与州政府法律认可的低收入人群提供医疗救助服务，成为美国最重要的健康照顾计划，极大地助力实现健康公共公平和提高脆弱人群医疗服务可及性。政府作为医疗救助制度的管理者，通过谈判与各类医疗服务机构确定价格，一般能得到价格优惠。[17]

四、对我国艾滋病医疗保障体系的几点建议

通过上述对各国医疗保险、医疗救助以及我国现行艾滋病医疗保险制度的分析，可以看出我国现在艾滋病医疗保险在实施范围、医疗保险费用的支付、艾滋病医务服务人员的素质方面都处在改革发展阶段。发达国家实施的医疗保障制度，既有成功的经验，又有不足之处。但这些对于当前我国正在进行的艾滋病医疗保障制度改革，无疑具有借鉴意义。笔者根据外国医疗保险制度的优点和我国在这方面的不足，提出几点建议。

（一）完善我国艾滋病医疗保障的配套体系

在艾滋病医疗保险方面，英国医疗保险制度改革经验对我国的艾滋病医疗保险有一定启发性。我国虽然有艾滋病医疗救助制度，但是发展不够充分，医疗救助和医疗保险未有效衔接，患者不能充分了解医疗费用信息，需要提交的材料复杂，申办手续耗时，难以得到及时救助。[18]艾滋病医疗保障制度的完善需要制定医疗保险法规，辅之配备的医疗救助制度，同时需要精简机构和申报手续，把医疗资源真正用在有需要的人身上去。首先，制定医疗保险法律、法规以及细则，明确各方的义务和责任，做到有法可依。其次，继续完善医疗保险制度，积极确保保险制度的科学性、客观性以及公正性。再次，创建涵盖全国的社会保障电子技术支持系统，进行有效监管，从而减少艾滋病医疗保险过程中的各种违法违规操作。在医疗救助方面，扩大受救助的人群，给予艾滋病患者更多人道主义关怀。

（二）扩大我国艾滋病医疗保险覆盖范围

医疗保险制度关系到每一个社会成员的健康保障问题，医疗保险制度的发展方向是应尽可能地将全社会成员纳入到医疗保险体系中。针对当前艾滋病医疗保险存在报销范围窄、封顶线低等情况，需要在当前情况下对艾滋病患者的就医经济风险、就医愿望进行分析和研究，利用医疗保险理论，降低起付标准，将更多治疗艾滋病药品纳入医疗保险范畴，提高封顶线，将因性传播、吸毒感染上艾滋病的患者纳入医疗保险范围，来改善医疗保险，帮助艾滋病患者抵御医疗风险。

基本医疗保险基金应当具有共济作用，[19]但医疗保险作为基本医疗基金不具备共同救济的作用，持有人的基金不能横向流动。因此，我们应该扩大艾滋病医疗保险个人账户的适用范围，将个人账户的适用范围扩大到直系亲属，借助医疗保险个人账户的积累实现家庭成员之间的互济，这可以有效地提高医疗保险个人账户使用效率。[20]这种做法一方面能发挥医疗保险的分担风险的作用，另一方面也能够提升艾滋病患者的生活质量和促进家庭和谐。

（三）落实政策，加大我国医疗卫生资源投入

政策的落实，医疗资源的加大投入有利于完善艾滋病保障体系。这可以从三个方面进行：一是增加定点医院的数量。越来越多的艾滋病病患者求救无门的原因就是定点医院太少，非定点医院拒诊，这给他们的治疗造成了极大的不方便，如果增加艾滋病定点医院，就可以在很大程度上减少这种情况的发生。二是提高医务人员的职业素养和待遇。在各级医疗机构开展HIV防护知识培训和医疗伦理培训，提高医务人员的防护技能。另外，从经济利益的角度，可以提高医务人员的待遇，提高开展艾滋病防治工作的积极性。三是统一规定艾滋病药物价清单，避免浪费药物和因药价太贵而出现看得起病而买不起药的情形。

（四）在我国推广艾滋病商业保险

在完善艾滋病患者医疗保障体系中，商业保险有很大发展潜力。基本医疗保险难以满足个体化的医疗需求，而商业医保能满足个体差异化的需求。当前已有太平人寿保险公司正式推出了太平益康长期健康和太平怡康长期健康保险，首次针对所有人群面向全国市场，在保险责任中将“因输血而感染上人类免疫缺陷病毒或罹患获得性免疫缺陷综合症”的患者纳入保险范围。如果有患者和感染者之前购买了该商业保险，就可极大地减轻他们的负担。虽然这两个险种，对被保险人设立了四条相当“苛刻”的投保条件②。人寿公司这两大险种的提出，是对艾滋病医疗保险的一大进步，但是仍需不断完善以满足市场的需求。

2015年8月10日，中国保监会要求保险公司应按要求经营个人健康险，不得以被保险人有既往病史而拒保，并且保证续保，医疗保险金额不低于20万人民币。虽然该规定加重了保险公司的责任，但同时规定“对首次带病投保的，可以适当降低保险金额”，这也相应做了有利于保险公司的规定[21]。该政策的出台在一定程度上给艾滋病患者减轻了医疗负担，同时该政策也鼓励各企业开发商业医疗保险产品。积极响应国家政策，对企业和艾滋病患者都有益处，对于企业来说市场变大，对于艾滋病患者来说有了更多选择的余地。

我国可以借鉴美国的商业医疗保险，改革和完善现有医疗保险经办机构的管理，将医疗经办机构发展为公私合作治理模式，有益于发挥公共部门和私人部门禀赋[22]，找到适合我国政策法规和具体项目的特点，制定艾滋病医疗保险法规，避免行政垄断，从而更好地提高艾滋病人的医疗保障水平。

五、结语

艾滋病对我们国家、社会和个人有着重大的影响，对于完善艾滋病医疗保险应该引起足够重视。而艾滋病的防治工作任重而道远，当我们建立了科学的政策和相对完善的医疗治疗制度后，还需要政府依法建构良好的运作机制，组织社会各方力量参与，并且监督医疗机构和保险公司的行为，通过对其违法违规行为进行相应的行政处罚来加强管理，促使艾滋病医疗保险制度的实施和有力执行，进而保障艾滋病患者的权益。

注释

①“四免一关怀”的“四免”是指：对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物；在全国范围内为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测；为感染艾滋病病毒的孕产妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂；对艾滋病病人的孤儿免收上学费用。“一关怀”是指将生活困难的艾滋病病人纳入政府救助范围，按照国家有关规定给予必要的生活救济。

②这四条投保条件是：一是造成感染的输血事件发生在保单生效之后或复效日之后；二是提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告；三是受感染的被保险人不是血友病患者；四是病情需对生命造成威胁且在索赔当时的医疗技术条件下尚无已知的治愈方法。