李传定，苏金华，邓红升，王婵，吕之勇，张建强 ，杨昌明＊（通讯作者）

（1.荆门市康复医院 麻醉科，湖北 荆门 448000； 2.荆门市第一人民医院 麻醉科，湖北 荆门 448000）

0 引言

髋关节置换术病人高龄占多数，老年患者一般情况较差，常合并高血压、冠心病等心脑血管疾病，存在较高的麻醉风险，选择合适的麻醉方式至关重要[1]。腰骶丛神经阻滞对神经根影响较局限且仅作用于单侧神经，故较全身麻醉和硬膜外麻醉对患者血流动力学影响较小。超声引导下神经阻滞，是目前逐步推广的神经阻滞方式之一，与体表定位相比具有定位精准，操作时间短、并发症少等诸多优点[2-3]。因此在术中腰骶丛联合联合静脉镇静药能提高患者手术期间的舒适度，减轻患者心理的焦虑和恐惧。

表2 三组患者不同时间点血流动力学的变化及Ramsay 评分

表2 三组患者不同时间点血流动力学的变化及Ramsay 评分

注：与t0 相比，⋆P＜0.05；与C 组相比，aP＜0.05；与M 组相比，bP＜0.05

指标 组别 例数 t0 t1 t2 t3 C 组 25 80.2±7.2 97.6±7.7⋆ 101.1±5.6⋆ 87.4±7.2⋆HR（次/min）M 组 25 79.5±8.1 77.5±9.4a 92.3±6.7⋆a 71.7±6.2a D 组 25 82.4±7.9 66.3±5.6⋆ab 63.1±8.9⋆ab 64.5±7.1⋆ab C 组 25 85.3±12.2 103.2±14.5⋆ 110.5±17.6⋆ 102.3±15.7⋆MBP（mmHg）M 组 25 81.4±13.6 85.3±13.6a 95.5±15.7⋆a 83.8±14.7a D 组 25 78.7±12.4 77.2±16.7a 75.4±14.7ab 76.6±13.8a C 组 25 1.8±0.3 1.4±0.5⋆ 1.2±0.2⋆ 1.4±0.3⋆Ramsay 评分（分）M 组 25 1.7±0.4 3.4±0.3⋆a 2.5±0.3⋆a 3.1±0.3⋆a D 组 25 1.8±0.2 3.2±0.4⋆a 3.3±0.4⋆ab 3.1±0.2⋆a

右美托咪定（DEX）是新一代α2 受体激动剂，具有镇静，镇痛，抗焦虑等作用。右美托咪定的镇静、催眠、抗焦虑作用主要通过与脑内蓝斑核的α2A 受体结合而实现，呈剂量依赖性[4-5]，且不依赖 GABA 系统的启动，使患者处于非快动眼睡眠（Non-Rapid Eye Movement Sleep, NERMS）状态，可被外界刺激唤醒，刺激消除后又可入睡。右美托咪定对呼吸系统影响轻微，被广泛用于区域阻滞的辅助镇静。本研究拟探究右美托咪定联合腰骶丛神经阻滞用于老年人的髋关节置换的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2017 年9 月至2018 年9 月于我院关节外科行髋关节置换术的患者75 例。纳入标准：①年龄≥65 岁；②单侧髋关节置换术，且为择期手术；③同意纳入本次研究，签署知情同意书。排除合并全身感染性疾病、严重脏器功能障碍不能耐受手术、凝血机制障碍、局麻药物过敏史、阻滞部位皮肤感染、患重症肌无力及合并认知功能障碍者不能配合者。

1.2 麻醉方法。术前患者常规禁食8 h，禁饮6 h。进入手术室后，首先为患者开放外周静脉，检测心率、血压、血氧饱和度（SpO2）。面罩给氧，氧气流量2 L/min。右美托咪定组（D 组）：行腰骶丛神经阻滞前泵注右美托咪定负荷1 μg/（ kg·h）（10min），在阻滞成功后再以Dex 0.5μg/（kg·h） 维持至手术结束。对照组（C 组）：腰骶丛神经阻滞前泵注按公斤体重计算的同等体积的生理盐水，在阻滞成功后再以相同的速度维持至手术结束。咪达唑仑组（M 组）：在行腰骶丛神经阻滞前给予咪达唑仑0.04 mg/kg 静脉推注，术中根据Ramsay 镇静评分以0.03 mg/kg 进行静脉推注追加术中密切监测患者生命体征，如病人术中血流动力学异常，则及时进行对症处理，术后将患者送入恢复室观察。

1.3 监测指标。观察并比较3 组神经阻滞前（t0）、手术开始前即刻（t1）、手术开始后10 min（t2）、置换操作时（t3）和手术结束时（t4）血流动力学指标（心率、平均动脉压）及Ramsay 评分。记录围手术期不良副反应（体动、寒颤、低血压、高血压、心动过速、心动过缓及呼吸抑制等）的发生情况。于术后 12 h 时，采集患者血液及髋关节腔引流袋中引流液5 mL，离心取上清液，使用ELISA 方法，检测细胞因子 IL-6 和TNF-α 的浓度。Ramsay 镇静评分：1 分，焦虑和易激惹，和（或）不安；2 分，能合作，定位感好，平静；3 分，有指令性应答；4 分，对眉间轻扣或大的听觉刺激反应轻快；5 分，对眉间轻扣或大的听觉刺激反应迟缓；6 分，对眉间轻扣或大的听觉刺激无反应。

1.4 统计学分析。所有数据均采用SPSS 22.0 软件分析，计数资料采用χ 2 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 统计分析

2.1 一般资料的比较。本研究共纳入100 例病例，三组患者在年龄、性别、体重及手术时长等方面，差异无统计学意义，见表1。

表1 三组患者一般资料的比较

表1 三组患者一般资料的比较

组别 例数 年龄（岁） （男性/别女） 体重（kg）手术时间（min）C 组 25 71.3±5.2 8/17 61.5±8.2 66.7±15.7 M 组 25 75.4±6.3 7/18 59.6±6.5 68.3±12.5 D 组 25 73.5±4.7 9/16 57.4±8.7 70.5±11.9

2.2 血流动力学及镇静情况的比较。组内比较，与t0 相比，C 组t1-3 时HR 和MBP 明显升高，Ramsay 评分显著减少（P＜0.05）；M 组t2 时HR 和MBP 均 明 显 升 高，t1-3 时Ramsay 评分增加（P＜0.05）；D 组t1-3 时HR 明显降低，Ramsay 评分增加（P＜0.05），而MBP 未见明显改变（P＞0.05）。组间比较，三组在t0 时，HR、MBP 及Ramsay 评分无明显差异（P＞0.05）；与C 组相比，M 组和D 组在t1-3 时的HR和MBP 显著降低，Ramsay 评分增加（P＜0.05）；与M 组相比，D 组在t2 时MBP 显著降低，Ramsay 评分降低（P＜0.05），如表2。

2.3 不良反应发生情况比较。与C 组相比，M 组和D 组体动、烦躁及心动过速发生率均显著降低，且D 组低于M 组（P＜0.05）；M 组呼吸抑制的发生率高于其他两组（P＜0.05），如表3。

表3 三组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

本研究通过观察五组患者血流动力学变化，术中镇静情况，围术期不良反应发生情况以及检测术后关节腔炎症因子，发现右美托咪定应用于腰骶丛麻醉的老年髋关节置换，血流动力学平稳，镇静效果好，没有呼吸抑制，不良反应少，且可减轻术后炎症反应，有利于患者的恢复。

本研究显示，D 组t1-3 时HR 明显降低，Ramsay 评分增加（P＜0.05），而MBP 未见明显改变（P＞0.05）。这与右美托咪定镇静镇痛和抗交感作用有关。右美托咪定对血流动力学的影响是通过中枢和外周双重调节的，其作用于α2-肾上腺素能受体，激动突出前膜α2 受体，从而抑制去甲肾上腺素的释放，使血压降低，心率减慢，对心率的影响大于对血压的影响。本研究显示，M组呼吸抑制发生率也明显增加，且对体动及烦躁的抑制，也是右美托咪定作用更强，可能与右美托咪定具有部分镇痛作用有关。有研究显示关节腔引流液内炎症因子于术后12 h 达峰值，本研究发现，D 组术后12 h 关节腔内引流液中的炎症因子IL-6 和TNF-α 显著低于M 组和C 组。TNF-α 可促进炎症的发生，而IL-6 在一定程度上可以反应术后恢复及预后的情况。D 组IL-6 和TNF-α显著降低，说明右美托咪定能抑制炎症的发生，加速患者的康复。众多研究显示DEX 具有抗炎、抗氧化应激、抗凋亡作用，另外也可抑制致炎因子导致的中性粒细胞的呼吸爆发，避免脂质过氧化反应，对心、肾、肺等多器官缺血再灌注具有保护作用，这些与我们的研究结果相一致。

综上所述，右美托咪定联合超声引导下腰骶丛麻醉用于老年髋关节置换，不仅可维持术中血流动力学平稳，降低患者的不安与躁动，不出现呼吸抑制，且还可降低关节腔内的炎症因子浓度，起到抗炎作用，促进患者的快速康复，是一种值得推广的方法。