陈富文，吴木兰通讯作者）

（1.内蒙古包头市中心医院，内蒙古 呼和浩特；2.内蒙古二连浩特市医院，内蒙古 二连浩特）

0 引言

胆管癌发病率较低，且缺乏有效的治疗手段。近年来胆管癌的发病率有逐渐增高的趋势[1]，介入治疗是胆管癌合并阻塞性黄疸的常见临床治疗方法，常见手术方式经皮肝穿刺胆管引流、经皮肝穿刺胆道外引流、胆道内支架置入术等常见介入治疗术式的疗效均尚可，且尤其适用于身体情况较差的老年患者及再发黄疸患者[2-3]。本例患者为胆管癌术后复发伴梗阻性黄疸病人，已多次更换胆道内外引流管，现患者左肝管内继发胆管结石，合并急性梗阻性化脓性胆管炎。患者体质极差无法耐受常规手术。经科内讨论后我们沿原胆道引流管口扩张窦道后用胆道镜进行碎石、取石术，取得了良好的效果，现报告如下。

1 病历简介

患者，女性，58 岁，于2019-08-02 因“间断发热、黄染2 天”收入院，体温最高达39℃，伴寒战，无明显腹痛、腹胀。既往史：2017-03-24 行胆管癌（Bismuth I 型）根治术+ 胆管空肠Rouxen-Y 吻合，病理回报：胆总管中-低分化腺癌，侵犯管壁全层，壁外淋巴结见癌转移。给予替吉奥化疗，患者口服一个疗程后停药。2018-11-27 患者开始出现发热、黄染，查PET-CT：①胆肠吻合口周围未见明显异常高代谢影。②肝内胆管走形区及肝门部高代谢结节影，考虑复发或转移可能。③肝右前叶上段高代谢结节影，考虑转移。④肠系膜内高代谢肿大淋巴结，考虑转移。患者存在恶病质，不能耐受右半肝切除术。2019-01-17 行经皮肝穿刺胆管引流术，将单弯导管置于左肝肝管。2019-02-17 再次行经皮穿刺胆管引流术，置入肝内胆管内外引流管。后因引流管堵塞多次行引流管更换术。查体：恶病质，巩膜黄染，腹平软，无明显压痛、反跳痛。辅助检查：前白蛋白30mg/L，天门冬氨酸氨基转移酶84U/L，总胆红素115.3umol/L 直接胆红素109.2umol/L 白蛋白25.4g/L。 MRCP：胆管癌治疗后改变，左肝管及左叶肝内胆管结石。诊断：胆管癌术后复发，肝转移，化脓性胆管炎，梗阻性黄疸，胆道结石，PTCD 术后。患者于2019-08-09 行PTCD、胆道球囊扩张成形术、胆道镜碎石、取石术。

手术过程：患者于DSA 治疗床上取仰卧位，予以全麻，常规消毒原引流管及穿刺点，带无菌手套、铺单，经原引流管行胆道造影示部分左肝管主干显影，左肝管扩张，左肝管内可见多枚结石，部分纤细右肝管显影，胆肠吻合口处梗阻，可见造影剂经引流管进入肠道内，沿原引流管置入导丝解开末端袢，去除引流管，留置导丝，导丝末端留置于肠腔内，应用单弯导管及另一根导丝经窦道将导丝末端置入左肝管内，去除单弯导管，沿导丝置入6×60mm 球囊导管，进行扩张窦道及胆道，压力12atm，持续5 分钟，反复操作3次，去除球囊导管，留置导丝，沿窦道置入胆道镜，行镜下碎石及取石，镜下可见多枚结石，均一一予以破碎，并用取石网蓝取出，操作过程中可见大量白色脓液由窦道流出，并于胆肠吻合口处取活检，碎石、取石结束后，沿预留导丝植入6×60mm 球囊导管，进行扩张胆肠吻合口，压力12atm，持续5 分钟，反复操作2 次，去除球囊导管，留置导丝，沿导丝置入肝内胆管内外引流管，将引流管末端置入肠道内并成环形袢，引流管MARK 点位于肝总管内。术毕，患者安返病房。

术后第二天患者体温开始正常，黄疸减轻。2019-08-09 病理回报低分化腺癌。2019-08-16 前白蛋白125mg/L 总胆红素61.4umol/L 直接胆红素58.3umol/L 白蛋白32.4 总胆红素115.3umol/L 直接胆红素109.2umol/L 白蛋白25.4g/L。

注：术前MRCP 及术中胆道镜所见

2 讨论

胆管癌是胆道系统中最致命、最常见的恶性肿瘤，多起源于胆管上皮，存在生物多样性，大多恶性程度较高，患者可死于梗阻所致的肝脏衰竭、急性梗阻性化脓性胆管炎，往往预后较差[4]，PTCD或胆道内支架放置能够减轻黄疸，改善肝功能，延长生存期，而且成功率高，并发症少。术前充分评估影像学资料，认为不能根治性切除者首选介入引流，从而使手术切除率明显提高[5]，对于长期行胆道引流的患者由于胆汁淤积、胆管内异物的刺激等可能会并发胆管结石，从而引起急性梗阻性化脓性胆管炎，严重时危及生命。对于这些处于肿瘤终末期的患者常规手术方法一般已无法耐受。而通过沿原胆道引流管口扩张窦道后用胆道镜进行碎石、取石术，具有创伤小、效果好、风险小的特点，可以作为一种值得推荐的手术方法。