赵瑞泉

（北京市朝阳区团结湖社区卫生服务中心全科，北京）

0 引言

随着我国人民的生活水平的提高，血脂异常的发病率明显上升，从而直接导致心脑血管病事件的不断攀升[1]，2004 至2005 年我国调查显示心脑血管疾病已为国民死亡的首要原因，据卫生部疾病统计，我国每死亡3 个人中就有1 个死于心脑血管疾病[2]。有效控制血脂，是预防心脑血管病的基本策略。控制血脂的前提是血脂的检查。为了研究血脂异常在本地区的治疗情况，选择医保定点在团结湖社区卫生服务中心并长期在我院就诊的患者，对患者生化检查结果及用药情况进行统计分析，现将结果汇报如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

搜集已经明确诊断血脂异常的患者，且从2014 年9 月到2017年9 月有连续5 次生化记录的患者562 例选取资料完整的103 例分析共515 人次的生化检查结果，参照患者在我院的就诊及服药记录情况，进行分析。纳入标准：已明确诊断为高脂血症的患者，有连续就诊记录，在3 年里有五次以上生化检查者。排除标准：未明确高脂血诊断，无连续规律的就诊记录，3 年里生化检查不足五次，不配合问卷调查者。连续就诊记录指每2 月至少有一次就诊。

其中男性27 例占26%，女性76 例占74%，30-40 岁0 例40-59岁30 例占29%，60-79 岁62 例占60%，80 岁以上11 例，占11%。平均年龄65.74±10.51 岁。

1.2 方法

生化检查设备为日立HITACHI 7180 生化分析仪，所有患者均为晨起空腹抽静脉血检查。从我院门诊工作站系统中导出患者的上述时间段内的5 次生化检验结果，输入excel 表格中进行分析。同时导出患者在上述时间段的用药记录。通过电话或门诊随访，对患者进行问卷调查，问题主要为是否了解血脂异常的危害，是否了解他汀药物，是否持续降脂治疗，是否担心降脂药物的副反应。目前所患的主要慢性病。

1.3 检测指标

包括总胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，脂蛋白（a），谷草转氨酶，谷丙转氨酶，肌酸激酶。

1.4 统计学处理

利用excel 2013 进行数据录入，SPSS 19.0 进行分析汇总

2 结果

2.1 103 例血脂异常患者合并其他慢性病的情况

合并症情况见表1。

表1 合并症情况

从以上数据可以看出患者单独高脂血症的患者只有19 例，约占18%，其余82%的患者或者合并高血压，或者合并糖尿病，或者二者都有。有研究提示高血压的发病与高脂血症密切相关[4]本次研究也提示高脂血症多合并其他慢性病，至于其因果关系尚有待研究。

2.2 服药情况

服用他汀类药物的患者有95 人，使用阿昔莫司的有39 人，使用非诺贝特者10 人，单独应用中药治疗者1 人。偶尔服药者1 人，在他汀类药物的使用中，瑞舒伐他汀的频率最高70 人次，阿托伐他汀钙片61 人次，辛伐他丁21 人次。与大样本统计结果有所不同，中药降脂使用率低的主要原因有两条，一中药降脂药多为胶囊每日3-5 粒2-3 次服用比较繁琐，二经济因素，中药降脂药物价格普遍偏高。

2.3 服药期间不良反应情况

3 年所有每人五次共515 次化验结果中，肌酸激酶超标的81人次超过两倍上限的4 人有一人次肌酸激酶超标30 倍达5353，追问病史得知患者同时服用辛伐他汀及菲诺贝特，肌肉酸痛明显，停服上述药物后三月患者肌酸激酶完全恢复，其余三人未停服他汀药物，肌酸激酶，一直轻度偏高，无进行性升高。谷丙转氨酶、及谷草转氨酶轻度升高的55 人次，超过三倍的2 人次。其中一人与肌酸激酶超标30 倍者为同一人停药后各项指标恢复正常。另一人停药后也恢复正常。其余轻度升高者未停服他汀的药物，在本组研究数据中，中度不良反应率约0.6%，说明他汀类药物是比较安全的。

2.4 血脂异常治疗前后的对比，血脂异常的统计参照中国成人血脂防治指南2016 版

TC＞5.2，TG＞1.7，LDL＞3.4 HDL＜1.0，（虽然此次统计数据从2014 开始但作为回顾性研究，为了便于前后对照，故采用2016 版的标准））

第一次血脂化验结果显示TC、TG、LDL 三项均升高者24 人，TC、TG、LDL 其中两项升高者共28 人，TC，TG，LDL，单项升高者27 人，HDL 升高者6 人均合并其他项目升高，单纯HDL 降低者0 人，合计血脂异常的比例为76.7%，三年后第五次血脂化验结果显示，TC，TG，HDL 三项均升高者16 人，TC，TG，LDL，其中两项升高者23 人，单项升高者26 人血脂异常的比例合计63.1%，如果按照2016 版血脂防治指南的要求，本组患者，年龄大于40 岁且合并糖尿病患者，被定义为高危，共48 人，其余为中低危患者，以LDL 为血脂的控制首要靶点来统计，最后的检验结果中高危组LDL＜2.6 有20 达标。中低危组LDL＜3.4 有39 人达标。总计达标率约为57.2%

2.5 关于脂蛋白（a）

全科医师给患者解释这一化验指标时往往有一种困惑，说不清楚这一指标的意义，所以本次研究特观察了这一指标的分布与变化。

脂蛋白（a）超标者133 人次，其中TC，TG，LDL，（a）均升高者17 人次，TC，TG，LDL 均正常（a）升高者38 人次，TC，TG，（a）升高者7 人TC，（a）升高者17 人次TG，（a）升高者19 人次，LDL，（a）升高者2 人次，上述结果显示脂蛋白（a）升高与TC，TG，HDL 的升高无明显相关性。

脂蛋白（a）是一种富含胆固醇的特殊大分子脂蛋白，表面由胆固醇及磷脂包裹，嵌有亲水性载脂蛋白可以进入并沉积在血管壁上，可促进动脉粥样硬化的形成；与纤溶酶原结构同源，可与纤维酶原结合抑制纤维酶原水解，促进血栓形成，照与遗传相关的因素是ascvd 的独立危险因素，本次研究显示不少患者（19 人）的脂蛋白（a）波动幅度很大（300 到1000）。排除急性时相反应，糖尿病肾病，妊娠和服用激素影响，原因不明确。与用药无明显相关性。所有此项指标对于诊断血脂异常，及观察疗效的意义有限。

2.6 规律用药情况，

在这103 例患者中，总结三年应用他汀类药物的情况，有71人坚持规律服药，32 人服药不规律。服药不规律是指三年期间有停药超过3 个月及以上时间者或者偶尔服药者。最后一次生化检查两组患者的血脂统计比较。

表2 生化检查两组患者的血脂统计比较

从表中可见，不规律服药组TC，TG，LDL，这三项指标明显高于规律服药组，P＜0.05，组间差异明显。但HDL 两组差异不明显，P＞0.05，这可能与他汀类药物升高HDL 作用不及降TC，LDL 作用强有关。

3 讨论

大量循证医学的研究已经明确，血脂异常是心脑血管疾病的主要危险因素，防治血脂异常的第一步是血脂的监测，为降低心脑血管并发症的发病率，血脂异常的患者必须长期规律服用他汀类药物，但许多患者对他汀类药物的应用存在误区，因此督促患者定期监测血脂，了解患者规律用药情况，尤为重要。

文献报道他汀的主要副作用排在第一位的是肝毒性[2]，主要表现是谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高。第二位的是肌病表现为肌肉疼痛，肌肉触痛，肌痉挛，大多数表现肌酸激酶升高达正常上限的10 多倍。

这组患者中服用他定类药物出现副反应的主要为，谷丙转氨酶，或谷草转氨酶升高，和/ 或肌酸激酶升高，达三倍以上的共3人次，文献报道轻度肝药酶升高不需停服他汀类药物，结果亦证明这些人无进行性肝功异常，肌酸激酶严重超标的一人次达5353，这几名患者在停服他汀类药物后生化指标很快恢复。他汀类药物是安全的。

经过大约3 年的治疗，最终血脂不达标的仍有34 人。本次研究表明规律服药是降脂治疗的关键。规律服药的达标率明显高于不规律服药组。

分析不规律服药的原因。有一下几条。（1）患者认为一次检查血脂达标即是治愈。高脂血症糖尿病这一类疾病目前无法治愈需要长期服药治疗。但许多患者认为血脂一旦达标。就是治好了，不用服药治疗了，自行停药导致血脂反弹。（2）高脂血症早期，无明显不适，患者对其重视不够，开始在医生的督促下吃药治疗。长期服药。很难坚持。（3）许多患者认为他汀类药物伤肝伤肾，能不吃尽量不吃。从而放弃治疗。（4）2016 版的血脂防治指南虽已发布，但是其心血管危险评估及达标值的测算，较为复杂，不易记忆，不便讲解。所以医生往往单纯以化验单中正常值范围为降脂目标，结果是危险分层高的患者往往没能最终达标。解决上述问题的办法是加强医师的学习，加强对患者的健康教育。定期监测血脂，督促患者规律用药。只有这样才能最终降低asvcd 的发病率。