祁磊，李华刚，周玉朱，易维真

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥）

0 引言

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内发生不正常凝结，堵塞管腔而引起的静脉回流障碍性疾病，是常见的周围血管疾病，常发生在下肢。DVT 的主要不良后果是肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成后遗症（PTS），它可以显著影响患者的生活质量，严重者甚至导致死亡。根据发病时间，DVT 分为急性期，亚急性期和慢性期。急性期是指发病14d 以内；亚急性期是指发病15-30d；发病30d 后进入慢性期[1]。下肢深静脉血栓形成属中医“股肿”范畴。本病病因复杂，主要是因为创伤过产后长期卧床，以致肢体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而夹湿，而发本病[2]。为了探索中药口服对于急性DVT 的临床疗效，笔者以近10 月我院收治的40 例急性DVT 患者为对象进行研究。

1 资料与方法

1.1 实验材料

研究对象为2018 年8 月至2019 年6 月来我院就诊，经下肢血管彩超诊断为单侧下肢DVT 且病程≦14d 的40 例患者。依照随机对照原则，将40 例患者均分为两组，各20 例。入组情况：①对照组患者：年龄45～76 岁，平均（55.3±8.2）岁；病程≦14d，平均（7.2±3.3）d，左侧12 例，右侧8 例。②实验组患者：年龄44～74 岁，平均（54.8±8.1）岁；病程≦14d，平均（6.8±4.1）d，左侧11 例，右侧9 例。两组患者入组的各项基础身体情况，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组DVT 患者予以常规的西医对症处理措施：入院后予以植入下腔静脉滤器，以预防肺动脉栓塞的发生，后予以常规低分子肝素钙4100IU q12h 皮下注射抗凝等常规西医治疗。实验组在对照组治疗基础上予以我院国家级名老中医周玉朱教授的经验方丹参化瘀汤[3]加减口服治疗，具体方法如下。两组治疗疗程均为2周，治疗周期结束后予以取出下腔静脉滤器。

中药口服，丹参化瘀汤主方：丹参、川芎、莪术、赤芍、三棱、皂角刺、乌药、生山楂各20g。服用方法：煎服，一日一剂，早晚服用。

1.3 评价标准

（1） 对比两组2 周疗程后的总有效率。根据患者恢复情况，将治疗效果分为三个等级：①显效：患者下肢肿胀消失或明显缓解，无疼痛，可下床自行活动，下肢血管彩超提示深静脉血栓基本消失；②好转：患者下肢肿胀较前缓解，仍有细微疼痛，可正常活动，彩超提示深静脉血栓较前减小；③无效：患者下肢肿胀或疼痛未缓解，彩超提示深静脉血栓未见明显减小。总有效率计算公式为：总有效率=（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

（2） 对比两组2 周疗程后病人患侧和健侧的大腿、小腿周径（膝上、下各15cm），计算患肢与健肢的周径差。

1.4 统计学方法

SPSS 22.0 软件用于统计分析和处理，使用“%”表示两组2周疗程后的总有效率，采用卡方检验。周径差使用（±s）表示，采用t 检验，不符合正态分布则使用秩和检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组有效率比较

见表1。对照组20 例患者，4 例治愈，8 例好转，8 例无效，总有效率60.0%。实验组20 例患者，6 例治愈，10 例好转，4 例无效，总有效率80.0%。实验组总有效率高于对照组，且P＜0.05，认为差异有统计学意义。

2.2 两组治疗后周径差的比较

见表2。实验组膝上15cm 的周径差、膝下15cm 的周径差分别与对照组比较，实验组的下肢周径差低于对照组，且P＜0.05，差异有统计学意义。

表1 两组患者总有效率对比

表2 治疗2 周后2 组下肢周径差比较

表2 治疗2 周后2 组下肢周径差比较

组别 例数 膝上15cm 膝下15cm对照组 20 3.65±2.19 4.01±1.89实验组 20 2.41±2.01 3.01±2.15

3 讨论

深静脉血栓形成（DVT）是影响大部分人口的主要健康问题。主要并发症是短期内的肺栓塞（PE）和长期内的血栓后综合征（PTS）。相关研究表明，在没有任何预防措施的情况下，术后DVT 的发生率可达40% 至60%，PE 的发生率可达20%，致命的PE 的发生率可达0.1%至2%[4]。

血液黏度高、血流缓慢及血管内皮的损伤是造成本病的三大主要原因，这三个因素相互作用，互为因果，从而形成DVT。其多发生在各种手术后（常见于骨科及妇产科手术过后）、慢性疾病而长期卧床的患者以及由于多种原因导致活动受限的人群。由于长期卧床、肢体活动受限、手术导致血液黏度高呈高凝状态等，ICU患者发生DVT 的几率较高属高危人群。另外，解剖学异常是引起DVT 原因之一。髂静脉压迫综合征常常会合并DVT，由于髂静脉、骼总动脉和骶骨峡之间这一特殊的解剖关系，即髂静脉处于前压后推狭窄状态，因此左下肢发生DVT 的机会高于右侧。其他诸多危险因素例如：性别、高龄、高脂血症、吸烟、肥胖等与血栓形成的关系说法不一。吕厚山[5]认为 DVT 的发生率与患者的性别、年龄、吸烟、体重等无明显关联。杨震坤[6]研究表明DVT 的发生与年龄、吸烟、肥胖以及高血压、高血脂症等密切相关。目前有关DVT 病因的研究已经深入到分子水平，DVT 病因将会得到进一步的阐明。

目前临床用于辅助诊断DVT 的实验室检查有：血浆D-二聚体、多勒普彩超检查以及静脉造影。虽然目前静脉造影仍然是诊断下肢DVT 的金标准，然而在临床工作中，彩超应用最为广泛，因其敏感性及准确性均较高，目前是DVT 诊断的首选方式。

DVT 目前治疗主要分为抗凝、溶栓、手术取栓、机械血栓清除术（PMT）以及下腔静脉滤器的使用。其中抗凝是基础治疗，有关下腔静脉滤器的使用可以大大减少PE 的发生率，由于滤器长时间可能会发生移位或穿透下腔静脉等并发症，现在越来越多的趋势是使用临时性滤器或可回收性滤器，等PE 风险降低后取出滤器。新兴证据表明，药物抗凝是降低下肢DVT 风险的最有效措施之一[7]。几十年来，在手术后的患者中，使用最广泛的抗凝剂包括华法林，普通肝素，低分子肝素（LMWH），阿司匹林和新型口服抗凝剂（NOAC）。其目的是降低血浆凝血因子或激活组织血浆因子，从而减少血液的凝结，以防止血栓的形成或组织血栓的发展。 尽管华法林和肝素可用于预防血液凝结，但仍存在一些副作用，例如异常出血，血小板减少等。此外，在大多数情况下，肝素需要通过静脉内连续给药注射并定期监测活化的部分凝血活酶时间（APTT）水平以调节剂量。阿司匹林的药理作用主要用于预防动脉血栓形成，而不是预防静脉血栓形成。NOAC 具有更好的安全性和功效，但长期使用价格昂贵。低分子肝素相对较好，因为它具有良好的抗凝作用，副作用少，使用方便。

值得注意的是，先前的研究已经报道中药在DVT 中具有良好的疗效。马文卓[8]等人观察补阳还五汤合血府逐瘀汤治疗下肢深静脉血栓的疗效，有效率高达93.3%。穆胜凯[9]等人应用活血通脉汤联合低分子肝素钠预防老年髋部骨折病人术DVT 形成的临床疗效。治疗组在常规西医治疗基础上，加用活血通脉汤口服，DVT 发生率对照组17.24%，治疗组6.89%，两组差异显著，且治疗组PT、APTT 时间延长，FIB 及D-二聚体含量降低。焦纯杰[10]等人用清热利湿消肿药（金银花、茵陈、薏苡仁等）配合西药治疗60 例急性下肢深静脉血栓形成的患者，有效率达95%。越来越多的证据表明，中医在预防DVT 方面具有独特的优势，已成功应用于DVT 患者。中药方剂不仅具有良好的消肿止血功效，还具有促进血液循环以消除患者 通道阻塞的作用。而且，中药还可以通过多靶点调节来保护血管内皮素。实际上，中医认为补气活血是主要的防治策略。

其实，中医在中国已被用于预防血栓形成数千年。传统的中药不仅显示出良好的抗凝和消炎作用，而且有益于改善血液循环。此外，独立的临床研究发现，中药处方和LMWH 的组合在降低DVT 的发生率方面更有效。

本文所涉及到的丹参化瘀汤为我院国家级名老中医周玉朱教授的经验方，其药物组成：丹参、赤芍、川芎、三棱、莪术、皂角刺、乌药、生山楂各20g。周教授在多年临床工作中指出，根据对中药所进行的研究，多种中药具活血化瘀作用，除桃仁、红花、川芎、刘寄奴、三棱、莪术等常用活血化瘀药物之外，如解表药中的葛根，防风，清热凉血药中的赤芍，理气药中的陈皮、香附、薤白，温里药中的肉桂，平肝息风药中的地龙、白僵蚕、蜈蚣、全虫，消食药中的生山楂等，均有祛瘀之效。现代药理学证实这些药物有的可扩张血管，改善微循环，有的可降低纤维蛋白原，降低血小板聚集功能，也有的具不同程度的抗凝血和促进纤溶作用，有抗血栓功能，临床治疗时可根据病情适当选用。但需要注意的是在利用中药的药理作用时，仍然要将辨证放在第一位，药理作用不能取代辨证施治，只有在整体观念下辨证求因，审因施治的同时参考现代中药药理才会疗疾愈病，也才可能得到更好的疗效。此外，活血化瘀的同时，应适当配合行气之品，气血犹如阴阳，二者密不可分，气行则血行，气滞则血凝。在用祛瘀药的同时加入适量的行气之品有利于祛瘀作用的强化。故丹参化瘀汤该方配伍以功同四物、破宿血、补新血、散结、止痛、消肿、排脓的丹参为君，配赤芍，既能行气破瘀，又可散血块、去坚积，伍气中之血药川芎，性擅消散，入三棱、莪术，治疗一切聚结、停滞、有形之新生物，加锐利善窜之皂角刺行瘀散血，增辛散之乌药通调三焦、行气止痛，佐治血祛瘀的生山楂，有助于局部瘀血的解除。诸药共投，收破滞行瘀、和营活血、消肿息痛之功。此外，有研究表明[11]，丹参可以通过扩张周围血管和增加血浆酶活性来预防血栓形成。川芎通过降低血小板活性和抑制血小板聚集来预防血栓形成。故此方剂在药理学方面可改善微循环，扩张血管，降低血液粘稠度，抑制血小板聚积，预防和消除血栓形成，加快血液流速，增强免疫力。故对治疗DVT 可产生良好疗效。经过数据分析显示，对照组患者的总有效率为60.0%，实验组为80.0%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组膝上15cm、膝下15cm 的周径差分别与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，丹参化瘀汤联合西医常规治疗与单纯西医常规治疗急性下肢深静脉血栓形成相比较，联合丹参化瘀汤可大大提高有效率，从而显著提升治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床疗效，故该汤剂具有较高的临床应用价值。