周拓，李宇卫，沈晓峰，陈华

（1.南京中医药大学，江苏 南京；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州）

0 引言

随着现代社会的发展，工业、交通、高楼等都成为脊柱损伤的潜在因素，而脊柱损伤中胸腰椎是临床上常见的骨折部位，约占整个脊柱骨折的80%[1]。临床治疗上，虽然有保守治疗和手术治疗两种主要治疗方案，但手术治疗仍是目前最有效的治疗方法之一[2]。经皮椎弓根螺钉内固定术（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）治疗胸腰椎骨折自1982 年Magerl 首次开展至今已有30 余年，具有创伤小、有效稳定椎体等特点[3]，然而经皮椎弓根螺钉内固定术对术者的技术要求较高，术中往往手术时间较长，术中射线次数较多。因此，我科充分利用吴门医派传统骨折手法整复特色，配合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折，现将治疗效果报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析了2017 年10 月至2018 年9 月在南京中医药大学附属苏州市中医医院脊柱外科收住的胸腰椎骨折病患者40 例。采用非盲法随机分为手法整复配合椎弓根螺钉内固定组（治疗组）和单纯经皮椎弓根螺钉内固定组（对照组）。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

采用《中医病证诊断疗效标准·中医骨伤科病证诊断疗效标准》[4]：①有明确外伤史；②局部肿痛，压痛，畸形，功能障碍，严重者可合并脊髓损伤；③X 线正、侧、斜位摄片检查可明确骨折部位及类型。

1.2.2 西医诊断标准

参照《外科学》[5]诊断标准：①有明显外伤史；②局部疼痛、肿胀，站立及翻身困难，可出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状；③X线片显示：椎体呈楔形改变（CT、MR 检查可排除陈旧骨折）；④双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②无神经症状的新鲜单节段AO-A3 型胸腰椎爆裂性骨折（T11-L3）[6]；③年龄：18-60 周岁，性别不限；④同意参与本项研究并且签署知情同意书。

1.4 排除标准

①陈旧性或病理性骨折或多节段骨折；②伴有严重的骨质疏松症等骨质疾病；③有精神疾病、心脑血管疾病、肝肾系统、消化系统等疾病的患者，可能影响疗效的观察；④无法保证定期复查者；⑤可能干扰本研究的其他情况。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组

采用手法整复配合椎弓根螺钉内固定组。所选用手法为我科传统所用吴门医派的胸腰椎骨折整复方法。具体来说，操作可在入院当天完成，操作前先与患者及家属交代操作相关情况，避免操作过程中患者及家属可能出现的紧张、不解情绪。操作中，嘱患者俯卧位，双手紧握床头架，两名助手分别抱住患者双膝上部，助手以身体后倾的姿势将患者向后拔伸牵引，使患者腹部抬离床面约10～15cm，同时保证患者腰背部始终保持过伸状态。此时，术者站于患者右侧，双手交叉重叠，在患椎上方以适度力量快速向下按压。在此过程中牵引力量应保证稳定、持续。如患者仍存在侧凸畸形，可将患者俯卧于病床，助手站于患者侧凸一侧，术者站于对侧，助手固定对侧肩部及髋部，术者将双手放置于对侧患椎处，双方身体后仰，行力量对抗。侧凸复位后，可再次行过伸位拔伸牵引，以进一步巩固效果。复位结束后嘱患者翻身垫枕平卧，继续绝对卧床等待手术。手术相关操作过程详见对照组。

表1 两组患者一般资料的比较(n=40)

1.5.2 对照组

采用单纯经皮椎弓根螺钉内固定系统治疗复位伤椎。患者术前不行手法整复。全麻完成后患者取俯卧位，透视定位患椎及上、下椎体两侧椎弓根，以碘伏消毒皮肤，铺巾，贴护皮膜。在患椎上、下两椎体两侧椎弓根穿刺，插入标记杆，C 臂机透视标记杆在位良好，分别作3cm 切口共4 处。切开皮肤、皮下，经肌间隙于各椎弓根逐级安装套筒，攻丝，拧入椎弓根螺钉4 枚，透视确定椎弓根螺钉位置、角度及长度，安装纵向连接杆，撑开复位椎体高度，锁紧尾帽，再次透视满意后冲洗术野，彻底止血。清点器械、纱布、棉片无误后缝合腰筋膜、皮下、皮肤。典型病例见图1。

1.5.3 疗效评定方法

观察治疗前后椎体高度比、手术时间、术中出血量、术前腹胀改善情况、脊柱后凸角度（Cobb 角）及腰痛VAS（visual analogue scale）评分。同时观察出现的不良反应。术前腹胀改善情况判断标准[7]：显效：腹胀缓解，已自行排气及排便；有效：腹胀缓解，排气伴或不伴有排便；无效：腹胀明显，无排气及排便。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行统计处理，计量资料的比较采用t 检验，如患者年龄、手术用时、术中出血量等；记数资料的比较采用χ2检验，如患者性别、骨折部位、受伤原因等；等级资料比较采用秩和检验，如术前腹胀改善情况等。P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01 为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

纳入研究的患者共40 例，男18 例，女22 例；治疗组20 例：男12 例，女8 例，年龄26～55 岁，中位数38 岁；对照组20 例：男11 例，女9 例，年龄25～58 岁，中位数36 岁。患者均为单节段胸腰椎骨折患者，其中T11：1 例，T12：12 例，L1：13 例，L2：11 例，L3：3 例。致伤原因均为交通事故伤及高处坠落伤等，无合并症等。受伤至手术时间1～6 天，中位数3 天。两组间在性别、年龄、致伤原因、骨折节段等均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

2.2 治疗前后椎体高度比、手术用时、术中出血量比较

两组患者治疗前后椎体高度差组间比较无统计学意义（P＞0.05），但手术用时、术中出血量组间比较均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者前后椎体高度比、手术用时、 术中出血量的比较(n=40，)

表2 两组患者前后椎体高度比、手术用时、 术中出血量的比较(n=40，)

组别 椎体高度比 手术用时（min)术中出血量（mL)前缘高度比 后缘高度比治疗组 0.465±0.083 0.669±0.085 57.50±4.54 48.55±7.00对照组 0.494±0.073 0.627±0.072 69.65±7.64 60.30±10.94 t 值 -1.168 1.689 -6.112 -4.045 P 值 0.250 0.099 0.000 0.000

2.3 脊柱后凸角度（Cobb 角）比较

两组患者治疗前后Cobb 角均有统计学意义（P＜0.05），但组间比较无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

2.4 腰痛VAS（visual analogue scale）评分比较

治疗后VAS 评分组间比较及两组患者治疗前后VAS 评分均有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表3 两组脊柱后凸角度（Cobb 角）的比较

表3 两组脊柱后凸角度（Cobb 角）的比较

组别 治疗前（°） 治疗后（°） t 值 P 值治疗组 23.93±3.00 3.73±0.57 30.908 0.000对照组 23.57±3.40 4.07±0.66 25.339 0.000 t 值 0.350 -1.746 P 值 0.728 0.089

表4 两组患者VAS 的比较

表4 两组患者VAS 的比较

组别 治疗前 治疗后 t 值 P 值治疗组 6.95±1.10 1.40±0.60 -10.249 0.000对照组 6.75±1.16 2.25±0.91 13.700 0.000 t 值 0.559 -3.489 P 值 0.580 0.001

2.5 术前腹胀情况比较

两组患者术前腹胀改善情况有效率治疗组为85%，对照组为75%，组间比较有统计学意义（Z ＝-2.048，P＜0.05），详见表5。

表5 两组患者术前腹胀改善情况比较(n=40)

2.6 并发症

1 例患者术后切口出现疑似浅表感染，经加强换药后好转。两组均未出现明显感染、下肢深静脉血栓、螺钉松动断裂等其他并发症。

图1 刘某，男，30 岁，高处坠落致伤

3 讨论

中医手法整复在脊柱骨折的治疗中有着悠久的历史，早在元代李仲南所著的《永类钤方》中便有“凡腰骨损断…令患人覆眠，以手捍止，下用三人拽伸，医以手按损处三时久”的相关记载。我科充分总结吴门医派伤科在脊柱骨折治疗中的丰富经验，凭借其轻柔、精准的手法整复特点，结合当今成熟的经皮椎弓根螺钉内固定术，在治疗胸腰椎骨折的过程中取得了一定疗效。手法整复胸腰椎骨折的机理为通过助手的牵拉，使后凸、侧凸畸形消失，患椎高度恢复。具体而言，其牵引力主要作用于前纵韧带、后纵韧带，以及患椎上下的椎间盘纤维环，通过增加患椎周围韧带及纤维环的张力，间接将压缩的患椎高度拉开恢复。在此过程中，术者在患椎上方向下按压的力，会通过椎体周围韧带特别是前纵韧带的拉伸而转化为将患椎牵拉开的牵引力。陈华[8]等认为脊柱骨折的发生往往包括三个维度和六个方向的变化，即纵向的压缩和分离，冠状位左右侧屈和矢状位的前屈后伸。故整复过程充分结合影像学表现，做到动作快速、准确，能够充分恢复椎体高度，纠正侧凸及后凸，达到满意的整复效果。

微创手术是目前治疗脊柱骨折的发展趋势之一，因其创伤小、出血少、术后恢复时间短的优点[9-10]，目前在临床中得到越来越广泛的应用。具体来说，微创手术有着更小的切口，对患椎周围的软组织、肌肉的损伤面积更少，术后恢复也越快。一项研究表明[11]，与传统开放手术相比，微创经皮椎弓根螺钉内固定术患者的手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、住院时间等情况都更少，术后也能更早下地活动，有着更好的效益比及性价比。但微创手术亦非完美，也有一定缺点[12-13]：①术中C 臂机透视定位次数过多；②微创置钉对术者有着较高的技术要求，可能导致术中多次的穿刺而使椎体骨质不稳；③穿刺部位出现局部血肿可能；④椎体复位满意但一定时间后出现椎体高度丢失可能。而胸腰椎骨折的保守治疗，虽然在临床中有一定疗效[14]，但总体来说还是有许多困难。虽然可以通过手法整复暂时性恢复一定高度，但想完全恢复正常高度，且在复位后维持住椎体高度，目前仍是临床上的难点[15]。并且患者保守治疗需要长时间卧床，有进一步出现尿路感染、褥疮、双下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、心脑血管意外等并发症可能。我们在实际操作中发现，经手法整复后的胸腰椎骨折患者，在手术中无需过多额外复位，伤椎置钉撑开高度的过程更加顺利，手术时间也较单纯行微创手术患者缩短。

目前来说临床上治疗脊柱骨折的方法很多，但最终目的都不外乎重建椎体稳定性，恢复功能。结合目前研究分析，笔者认为将脊柱骨折手法整复与微创手术结合治疗，能够改善术前腹胀情况，提升微创手术的疗效，减少手术时间，降低术中射线次数，减少术中出血量，降低患者腰痛评分等。但本研究仍有诸多不足，如样本量过少、随访时间不足等问题，仍有进一步研究阐发空间。