焦天宇，刘作金

(重庆医科大学附属第二医院，重庆)

0 引言

肝硬化定义为慢性肝损伤后再生结节环绕纤维带的组织学改变，可以导致门静脉高压和终末期肝病[1]。随着门静脉压力进展，可能出现食管胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进引起的低血小板血症等，严重时可危及生命。脾切除术可以有效降低由低血小板血症及食管胃底静脉曲张引起的出血倾向[2]。门静脉系统血栓（Portal Venous System Thrombosis， PVST）是脾切除术后常见的并发症[3-5]，具有潜在致死可能，严重时可引起肠道缺血坏死及进一步升高门静脉压力引起再出血等[4,6-8]，另外PVST 也被认为是肝移植的相对手术禁忌[7]。但目前对于肝硬化患者脾切除术后PVST 并无标准治疗方案[5]。

1 术后早期常规腹部增强CT 以诊断PVST

PVST 的早期症状为低热、腹胀及轻微的腹痛，但这些轻微且不典型的症状容易与术后感染、胃肠排气延迟及手术切口疼痛相混淆，因此术后早期常规的检查是很重要的[6]。目前常用的检查方式有门静脉彩超及腹部增强CT 等。在以报道的研究中，以门静脉彩超为诊断依据的PVST 发病率为2%至31.22%[3，6，9，10]；但是，以增强腹部CT 为诊断依据PVST 的发病率报道为24%至59%[5，8，11-14]。 与门静脉彩超相比，增强腹部CT 能更精确地确认血栓的位置及堵塞程度，并且可以发现如术后血肿、积液等其他腹腔内异常状况。另外，Krauth 及其同事[15]回顾了2008 之前发表的相关研究，发现从PVST 形成至出现相关临床症状平均需要一周或以上。因此，术后早期的PVST 检查最好在1 周之内进行。

2 PVST 的分级标准

如TABLE 1 所示，Yerdel et al[16]首次报道了针对肝移植术后的PVST 的分级标准，并且得到了广泛的认可，该分级标准根据PVST 的位置及对血管的堵塞程度分级，需要腹部CT 做出分级。然而，脾切除术后的PVST 一大特点为大多数的PVST 是由脾静脉血栓延伸而来[7,13]。这可能是由于手中结扎脾静脉后对血管壁的损伤加剧了脾静脉血栓的形成，并进一步向着门静脉主干延伸，临床中也发现了部分患者单独出现门静脉主干或者分支的PVST。合并脾静脉血栓（spleen vein thrombosis，SVP）的PVST 与不合并SVP 的形成机制可能不同。考虑到这一特征，针对脾切除术后的PVST 分级可能需要考虑SVP 是否存在。

表1 脾切除术后PVST 的分级标准

3 PSVT 的危险因素

Kawanaka 等人[5]纳入了25 名肝硬化患者，术后第7 日共发现9 例患者出现PVST，根据术后是否出现PVST 分为两组，多因素逻辑回归发现抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）是最重要的危险因素，并且PVST 组患者的ATIII 显著低于非PVST 组，在进一步的研究中，他们再次纳入25 名患者作为ATIII 干预组与之前纳入的25 名患者相对照，干预组术后1-3 日内预防性给予AT-III (1500 U/d)，直到术后第30 日才发现1 例患者出现PVST。另外，Kinjo 等人[8]纳入了70 名脾切除术后肝硬化患者后进行多因素逻辑回归分析发现脾静脉直径、白细胞计数是独立文献因素，而脾脏重量与脾静脉直径呈正相关。术前脾静脉直径大于13mm或白细胞计数低于2×109/L 的患者术后发生PVST 的风险较高，术前检测患者血浆ATIII 水平可能有助于更好的预测PVST 风险，高危患者需要更早复查腹部增强CT 并更加积极抗凝治疗。

4 肝硬化患者术后凝血状态的变化

PVST 的形成被广泛认为与门静脉系统血流动力学的改变、血管内皮损伤及系统性高凝状态有关[13,17]。肝硬化患者的系统性高凝状态并不只在术后出现，Amitrano 等人[7]研究了701 例未接受手术的肝硬化患者，发现PVST 的发病率高达11.2%。与健康人相比，尽管肝硬化患者的凝血酶原时间普遍是延长的，但有更强的血栓形成倾向[18]。

高凝因素与低凝因素的平衡被肝硬化打破了，引起Ⅷ因子等促凝因素增加[18]与C 蛋白等抗凝因素降低[19]，而脾切除术后对肝功能的打击及术后迅速升高的血小板水平可能会加剧这一过程。

5 常规的术后预防性抗凝是相对安全的

虽然对于高危的PVST 患者来说抗凝治疗是被推荐的[13]，但PVST 的预防性治疗是有争议的[14，17，20]。尽管脾切除术降低了患者的出血倾向，但患者再发上消化道出血的可能性仍然较大，并且术后患者出血风险本身较高，药物的选择与启动抗凝时间需要把握好平衡。常见的抗血栓药物有低分子肝素（LWMN）、华法林、阿司匹林、双嘧达莫以及新型抗凝药物利伐沙班与达比加群，其中住院期间最常见的药物为低分子肝素（LWMN）[3]，具有起效快、代谢快的优点。Lai 等人[3]的研究发现，术后规律给予LMWH2-5 天，后给予华法林与阿司匹林可以有效降低PVST 的发病率，与对照组（41.17%）相比术后30 日的PVST 发病率降低至20.94%，并且并未发生再出血等不良事件；Bai 等[14]进行了一项随机对照单中心演技，对比了华法林与阿司匹林对PVST 的预防效果，研究发现术后2 年内华法林组的PVST 发病率显著较阿司匹林组低。两组的再出血率无显著区别。术后早期启动预防性抗凝治疗是相对安全且有效的，但最佳药物选择与抗凝周期仍需要进一步研究，并且仍需警惕再出血风险。

华法林与新型抗凝药物利伐沙班与达比加群都主要针对X因子起效。华法林虽然价格便宜，但华法林的治疗剂量需要根据INR 的随访结果来调整，由于INR 的合适范围在不同地区不同种族之间都不同，针对脾切除术后PVST 的范围是有没有通用标准的[14]，考虑到较长时间的抗凝周期，如果患者缺乏依从性，华法林甚至可能增加出血潜在风险。目前尚无研究选用利伐沙班或达比加群作为华法林的替代品，而新型的抗凝药物并不需要调整剂量，但仍需进一步研究支持。

6 腹腔镜脾切除术与PVST 的关系

巨大的脾脏过去认为是腹腔镜下脾切除术（Laparoscopic splenectomy，LS）的禁忌，但腹腔镜技术的发展使得LS 成为可能，与传统的开腹脾切除（Open splenectomy，OS）相比，LS 具有减少术后疼痛、缩短住院时间的优点，已经得到广泛的认可[21]。但是LS 是否增加PVST 的发病率是有争议的[5，6，12，13，22]。一方面，有多项研究认为气腹[3，10，23]以及LS 术中对脾蒂血管的结扎技术[3]等可能会增加PVST 的发病率；另一方面，krauth 等人[15]统计了了2008 年之前发表的相关论文中不同术式对PVST 发病率的影响，LS 术后PVST 的发病率在0.35%到5.6%之间，OS 术后PVST 的发病率在0.9% 到13% 之间，并没有发现显著地区别。目前尚没有设计良好的随机对照实验比较两种术式对PVST 的影响，但Kawanaka 等人[5]认为与患者凝血功能不平衡对PVST 的形成的影响相比，LS 的影响低得多。

7 小结与展望

PVST 是肝硬化患者行脾切除术后的常见并发症，术前针对脾脏重量较重、脾静脉直径较大、白细胞水平较低且血浆ATIII 水平低下的高危患者需更加谨慎，术后需早期常规行腹部增强CT 明确诊断并进行分期，术后预防性抗凝治疗是有效且相对安全的，但仍需进一步研究规范的抗凝策略与周期，LS 是值得推广的术式，但尚无法判断LS 是否增加了PVST 的发病率。

抗凝策略的选择需要进一步研究，尤其是院外随访期间，新型抗凝药物的疗效值得期待；需要进行随机对照双盲研究来明确LS对PVST 的影响。