徐婷婷，朱敏，项丹萍

(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥)

0 引言

肩袖损伤是一种常见的骨科临床疾病[1]，约占总肩关节疾病的1/20～1/3。郑丹娟[2]、付佳等[3]研究认为肩袖损伤的原因可能是严重的外伤及退行性病变，其中后者较为常见。患者多因肩部疼痛、上肢外展等功能受限、患肢无力甚至丧失抵抗能力或肌萎缩等症状入院以寻求改善。

关节镜下修补手术对比传统肩袖手术，具备可从各个方向观察病变区域，手术视野更广[4]。虽然肩关节镜下修补手术具有组织损伤小、恢复快和有利于术后早期肩关节功能锻炼等优点，但康复过程中由于患者疼痛阈值差异、心理波动大、文化水平不一等因素，效果还是不明显。临床试验表明，肩袖损伤的患者手术治疗期间，护理配合干预在患者的康复中占重要作用[5]。肩袖损伤患者在关节镜修补术后的康复锻炼包括在院和出院两个阶段，如何在这两个时期对患者进行有效的护理干预以促进功能康复，现对近几年的文献回顾与总结，详述如下。

1 术后体位安置

汤静雯等[6]和黄晓虹等[7]在临床护理关节镜术后返回病房患者时发现，手术患者的手术情况、麻醉情况都对体位安置有着一定影响，合理的体位安置可以保证患者的舒适与安全，也为康复锻炼打下了基础。

2 肿胀与疼痛

患者在术后常常会感觉到患肢的肿胀与疼痛，传统冷疗干预在临床应用广泛，冷疗法可降低患肢的局部血运和减缓组织代谢，进而减轻局部的炎症反应、缓解肿胀和疼痛。多临床研究显示，在肩关节镜术后进行局部加压联合冷疗对减轻患肢疼痛和肿胀效果更佳[11,12]。

2.1 肿胀

由于关节镜手术持续时间长，患肢的关节腔内会有液体渗入皮下组织间隙，引起患肢关节囊周围肿胀。术后应将患肢外展抬高位，并辅以局部冰敷、红外线、微波等物理方法能有效地预防或缓解肿胀[13-15]，为尽早开展功能锻炼打下基础。

2.2 疼痛

患者患肢的康复关键是功能锻炼，而阻碍功能锻炼的主要因素是疼痛[16]。“无痛病房”的开展，多模式镇痛与个体化镇痛的联合实施使肩关节镜术后患者的疼痛管理更加规范化，也将镇痛效果达到了最大化[17]。护士在遵医嘱实施三阶段镇痛法的同时，加强对患者的心理干预，缓解康复过程中出现的紧张焦虑情绪，适当应用冷、热敷及电疗、光疗、按摩等方法减轻患者疼痛[13]。在我们临床工作中，术后安返病房后立即行耳穴埋豆预防疼痛也取得了不错的效果。但值得注意的是，疼痛并不只是术后早期的症状，也会贯穿在患者的康复锻炼过程中，有效的控制患者的疼痛在其疼痛阈值内，将提高患者对康复的信心和功能锻炼的依从性。

3 功能锻炼指导

患者在进行功能锻炼后，在一定程度上可以改善淋巴循环，促进腱骨界面愈合，从而有效地改善和恢复肩关节的功能[6]。功能锻炼要遵守循序渐进的原则，活动范围由小关节到大关节，时间由短到长，以不觉疲劳、骨折部位不痛为宜。医方在制定功能锻炼方案时应注重个体化、人性化[18]，同时也要多样化，满足趣味性，传统单一的锻炼的模式易使患者锻炼依从性下降，产生倦怠，真启云等[19]从肩关节支具和锻炼方法等方面进行不断改进，使术后康复功能锻炼达标率在原有基础上提高了21.17%，这说明护理干预的创新可以不断提高术后康复率。

下面将从三个方面来具体阐述肩关节功能锻炼的干预实施。

3.1 肌力训练

现如今倡导的快速康复理念即患者从术后麻醉中清醒就开始安排功能锻炼，主要以恢复患者肌力为主[20]，鼓励患者自主锻炼。根据患者的实际情况，依据制定的肌力训练表，确实有效的完成患者锻炼的目标。肌力训练表见表1。

表1 肌力训练表

3.2 关节活动度训练

患者从术后麻醉中清醒后，就可以进行患肢手腕关节及手指关节的主动屈伸锻炼，如：腕关节背伸、肘关节屈伸等[9,10]。根据患者的实际情况，依据制定的关节活动度训练表，确实有效的完成患者锻炼的目标。关节活动度训练表见表2。

表2 关节活动度训练表

3.3 生活自理能力训练

为了帮助患者出院后拥有生活自理能力，在院期间指导其参与日常生活的各种活动尤为重要。在术后7～12 周开始便可鼓励患者用患侧手参与日常生活活动[13,22]，如洗漱、穿衣、如厕等强化肩关节周围力量的训练。

4 延续性护理干预

肩袖损伤患者关节镜术后住院日数平均3～5 天[3]，患者的康复锻炼并不止步于出院当日，出院后的延续性护理仍然十分重要。多结果[22-24]表明，延续性护理干预能提高患者功能锻炼的依从性，加快患者功能康复的进程。此阶段时间较长，即从患者出院后至完全恢复为止，肩关节完全康复一般需要6～12 个月。在这个过程中，需要医护、患者及其家属多方的共同支持。

在患者出院前强化患者功能锻炼的意识，保证其出院后能积极持续地进行功能恢复性锻炼并按时复诊；出院后，患者对依从性会大大降低，因而这段时间要患者家属参与到患者的康复进程中，积极鼓励和督促患者进行锻炼；同时，要求医护人员保持与患者及其家属的联系，可采取微信平台、电话、上门随访等方式追踪康复的进度与效果。王萍[25]的协同护理模式中，通过录制有针对性的康复锻炼视频远程给予指导极大地提高了院外患者功能锻炼的依从性与有效性。真启云等[26]通过建立品管圈的方式将医护患及康复师紧密地联系起来，促进了患者的康复进程，值得倡导。

5 总结

康复指导是肩关节功能恢复的有力保障，针对不同患者的情况差异，从而制定有效的康复计划。术后护理干预是关节镜下肩袖修补术后患者康复的重要组成部分，贯穿患者康复始终。

在查阅近几年的文献过程中发现，实际临床上还存在一些需要解决的问题，如医护在患者康复指导中主观能动性不足；患者的康复进程中欠缺多学科的合作；患肢功能锻炼方法的时间界定不够清晰，没有一个明确的分期；肩关节镜术后的康复功能锻炼、时间、频率和其他改进要求，到目前为止，还没有任何权威机构制定或出版一份操作指南。根据实际的独立系统，每个临床单位迫切需要改进肩关节术后功能恢复的完善和标准化系统。