徐子寓，曹旭东，蒲智（通讯作者）

（1.西藏大学西藏，西藏自治区 拉萨；2.西藏自治区人民医院，西藏自治区 拉萨）

0 引言

脑动脉瘤是一种常见的脑血管疾病，病死率较高。动脉瘤破裂可以导致约32%～52% 的蛛网膜下腔出血，对于患有脑动脉瘤的病人进行早期、快速、确切的诊断，同时给予临床治疗，将对病人预后产生非常重要影响[1-3]。从历史数据回顾，数字减影血管造影(Digitalsubtraction angiography,DSA)是诊断脑动脉瘤的黄金标准，其敏感性为99%，但同时具有费时、费力、费财、有创等多项缺点。近年来，随着高分辨率CT 技术的出现，相较于DSA，因其成本较低，创伤性较小，应用范围也较广，一般作为首选诊断方式。但它对颅内动脉瘤的检测灵敏度较低，在5-30%的病例中不能发现致死性病变[4-7]。在CTA 阴性的病例中，DSA 可在4-14%的动脉瘤患者中发现病因性病变，重复DSA 的诊断率为4%-16%[8-9]。

根据相关临床资料报告，高原地区脑动脉瘤如女性发病率高于男性等这些特点和平原地区一致，但也有一定的特殊性，如血泡样动脉瘤的发病率远高于平原地区，而且发病人群较平原地区年轻化。

1 材料与方法

1.1 一般资料

研究样本为我院2017 年1 月1 日至2017 年12 月31 日期间首次出现脑动脉瘤的患者，根据其病历、年龄、性别和影像学(CTA和DSA)进行回顾性分析。选取样本数据46 例，女30 例，男16 例；年龄25～65 岁，其中男性年龄最小的25 岁，最大的61 岁，男性平均年龄46.01 岁，女性年龄最小的34 岁，最大的65 岁，女性平均年龄47.93。其中藏族28 例，汉族18 例，生活地区海拔分布3000米6 例，3600～4000 米24 例，4000 米以上16 例。具体数据见表1。

1.2 选择标准

纳入标准：(1) 本研究中纳入的所有患者均经介入手术治疗，以手术结果为“金标准”，术中确诊为脑动脉瘤;(2)所有患者均无对比剂使用禁忌证;(3)所有患者均为知情、自愿参与，病例纳入和研究方法均经我院医学伦理委员会批准通过。排除标准：(1)合并肝肾、心肺功能障碍;(2)基本资料不完整;(3)检查依从性差;(4)生命体征指标不稳定[10]。

1.3 影像学检查方法

CTA 检查：采用德国西门子SOMATOMDefinitionAS64 排128层4D 螺旋CT 该型号CT 是目前世界上最高端的螺旋CT 之一，能实现64 层0.6mm 薄层采集，扫描速度快、范围大，0.33 秒旋转一周，可产生128 层图像，覆盖4cm 范围。造影剂：碘海醇（GE 公司，美国）。

DSA 检查：采用设备为PHILIPS FD20 大平板数字减影机，对比剂采用：非离子造影剂，碘克沙醇注射液，曝光参数：80KV，800mA，对比剂选择流率4～5.0mL/s。

1.4 图像处理

CTA 图像和DSA 脑血管造影图像均由本院经验丰富放射科医生独立进行分析评价：将CTA 所得图像传至西门子影像工作站，对图像进行分析和处理，包括多平面重组（MPR）、及容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重组（CPR）表面遮盖显示（SSD）等[10]。

2 检查结果

46 例脑动脉瘤患者中多发动脉瘤7 例，单发动脉瘤39 例，而血泡样动脉瘤16 例。其中：左侧颈内动脉瘤17 例，右侧颈内动脉瘤12 例，左侧大脑中动脉瘤5 例，右侧大脑中动脉瘤3例，双侧大脑前动脉瘤7 例，前交通动脉瘤3 例，双侧颈后交通动脉瘤4 例（左侧3 例，右侧1 例），椎- 基底动脉瘤1 例。双侧颈内动脉瘤的位置均位于出海绵窦后至颈内动脉分叉之间，见表2。

图1 CT 血管造影(CTA)非创伤性蛛网膜下腔出血患者数字减影血管造影显示血管病变。(A)重建原发CTA 上未见的右侧颈内动脉背壁疱状动脉瘤(箭头)的三维图像，该病灶体积小，位置异常。(B)由于病变体积小，在初始CTA 上无法显示的解剖性基底先端动脉瘤(箭头)的重建三维图像。(C)由于病变体积小，在初始CTA 上未识别的夹层基底动脉瘤(箭头)重建三维图像。(D)重建原发CTA 上未见的右脑中动脉小动脉瘤(箭头)的三维图像。(E)右侧椎动脉注射，侧视图显示一个小梭形房间隔动脉瘤(箭头)，由于动脉瘤位于尾部，在最初的CTA 上看不到。(F)左侧梭状回后交通动脉瘤(箭头)的侧位图，在最初的CTA 上未见，因为病灶周围有大量蛛网膜下腔出血，使动脉瘤难以观察。(G)右侧椎动脉注射后前视图显示左侧小脑上动脉瘤(箭头所指)，由于病变体积小，且病变周围有大量蛛网膜下腔出血，在初始CTA 上未见。(H)左侧椎动脉注射侧位图，显示颈动静脉瘘(箭头)，在最初的CTA 上看不到，因为瘘管位于太靠后的位置。

表2 动脉瘤发病位置及所占比例

其中特殊类型的血泡样动脉瘤在所有动脉瘤中占比为30.77%，在颈内动脉瘤中占比为55.17%。特殊类型的血泡样动脉瘤影像学诊断标准，刘建民等[11]提出了六条诊断标准，包括（1）动脉瘤位于ICA 床突上段向前方突出；（2）无分支；（3）最初动脉瘤较小（最大直径＜10mm）；（4）与SAH 出血部位相符合的动脉瘤；（5）2 周内复查血管影像（CTA、MRA、DSA）发现动脉瘤快速生长；（6）动脉瘤或载瘤动脉有不规则的壁。在具备1 至4 条诊断标准的前提下，符合5 条或6 条的任意一条即可诊断为BBA。其中第五条和第六条是明确诊断的重要依据[11]。

41 个动脉瘤患者经CTA 检出，45 个动脉瘤患者经DSA 显影。DSA 发现了5 例CTA 阴性的脑动脉瘤患者。DSA 发现的5 个血管病变为非典型破裂动脉瘤，1 个为颈段AVF(图1)。这些结果与之前的回顾性分析相同，即小动脉瘤是CTA 阴性、DSA 阳性弥漫性SAH 患者的主要病因。单独接受CTA 检查的患者可能会遗漏颅内小动脉瘤。

3 讨论

3.1 三维CTA 的优势与不足

与DSA 相比,CTA 操作简单、价格低廉、诊断快速、无创和安全等优点；例如使用于急诊，CTA 可以迅速寻找病因; 另外CTA能够准确显示动脉瘤的大小、与周围骨结构的关系,瘤颈的形状以及瘤顶的方向,能够测量出动脉瘤的大小；而且CTA 还能够通过仿真内窥镜以及原始的横断位图像,观察到没有被造影剂充盈的腔内病变和腔外病变,如动脉瘤内血栓。颅内动脉瘤的CT 表现包括直接征象和间接征象，直接征象即显示动脉瘤体本身，平扫呈圆形或类圆形稍高或高密度影，边缘较清晰[12]。不足主要是较小的颅底部动脉瘤由于伪影及部分容积效应，CT 平扫难以显示。增强扫描表现为与邻近动脉强化一致的高密度影，与血管袢鉴别困难。文献报道颅内小动脉瘤的CT 检出率为50%～60%。

3.2 DSA 是目前动脉瘤诊断、术前评估和评价的“金标准”，其优势在于高特异性、敏感性高和准确性高。但其缺点就是对患者有创的，且操作要求高，需在无菌环境下进行，还有大剂量造影剂的快速注入会增加过敏反应的发生率，另外受高检查费用影响，限制了其在临床上的普及[10]。另外有文献表示DSA 出现漏诊的动脉瘤被CTA 发现，其中4 例被手术证实（假阴性），漏诊的原因推测是常规DSA 操作限制和动脉瘤直径较小[13]。

4 结论

本组数据的46 例患者中，CTA 漏诊了5 个非典型破裂动脉瘤，1 个为颈段AVF( 图1)，可见小动脉瘤尤其是直径＜5mm 是CTA漏诊的主要原因。但是在介入治疗脑动脉瘤，CTA 对动脉瘤的评价还是非常有价值，通过CTA 三维图像的旋转可以找出显示瘤颈的最佳投射方向，减少造影次数和造影剂的剂量[13]。所以CTA能够通过提供动脉瘤的计算数据如测量瘤颈体的大小，瘤颈体比更有效的辅助DSA 和介入治疗。简言之在临床诊断可优先选择CTA, 在CTA 呈阴性，且有同时具备其他临床症状的患者可进一步考虑DSA,两种诊断有各自的优势且可以互补。

本组数据中血泡样动脉瘤的发病率为30.77%，所占比例均远远高于内地平原地区（文献报道血泡样动脉瘤占颈内动脉瘤的0.9%～6.5%[11]），且年龄较文献记载有年轻化趋势，这是否与西藏地区特殊的地理条件（平均海拔超过4000 米）、独特的气候、当地人的饮食习惯有关，尚无法证实。当然，本组研究仅统计了本院接近一年的患者资料，纳入的样本量较小，所统计的结果与真实的情况也许还有些出入，今后我们将逐步扩大患者数量，借助CTA 和DAS 两者结合的分析手段，争取在大样本量的基础上按照民族，年龄，居住海拔分类统计和筛查，进一步分析高原地区的脑动脉瘤人群特点。