杨彤旭，古恩鹏

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津；2.天津市滨海新区中医医院，天津）

0 引言

锁骨骨折是易发生于各个年龄层面的一种较为常见的骨折类型，其发生率占全身所有骨折的12%左右[1,2]，并且因为其特殊的解剖结构，锁骨中段1/3 最为薄弱最易受到损伤，临床上超过2/3 的锁骨骨折均发生于中段1/3[2,3]。传统观念认为，保守治疗是此类型骨折最常见的治疗方式，对于无移位或者轻度移位无伴发神经血管损伤以及不能耐受手术治疗的患者保守治疗疗效较为满意[4,5]，但也有文献提出，保守治疗有移位的锁骨骨折会导致二次损伤几率增加、肩关节功能下降、骨折畸形愈合以及回归运动的时间增长等弊端[6]，并推荐使用早期手术干预的方法保证骨折早期坚强愈合。现如今对于锁骨中段骨折的治疗选择仍存在争议，本文综合国内外迄今为止所有已经发表的有关锁骨中段骨折手术与非手术治疗的随机对照试验进行系统评价，以比较手术与非手术治疗锁骨中段骨折的临床疗效和安全性，以期为临床上治疗方式的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

（1）至2019 年10 月之前国内外所有已公开发表的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)；（2）研究对象：年龄≥18岁，骨折类型：锁骨中段1/3 骨折；（3）干预措施为手术治疗（包括克氏针内固定、钢板内固定、髓内钉固定等方式）与非手术治疗（包括手法复位、吊带固定、双圈固定、“8”字绷带固定等方式），实验组为手术干预，对照组为非手术干预；（4）结局指标中至少包括Constant-Murley 肩关节功能评分、骨折不愈合率、畸形愈合率、再骨折率、再手术率、神经损伤发生率、肩部不对称发生率中的1项；（5）语言为中英文的文献。

1.1.2 排除标准

有下列之一的即可排除：（1）重复发表、非RCT 或者无全文、数据不完整的文献；（2）患者年龄在18 岁以下，骨折类型：锁骨近端（或内侧）或远端（或外侧）骨折、合并其他肩关节骨折或脱位、病理性骨折；（3）干预措施不是手术与非手术对比（比如两种不同手术方式对比等）；（4）合并其他肩关节疾病；（5）非中英文的文献。

1.2 文献检索

计算机检索CNKI、万方数据库、维普数据库、Pub Med、Cochrane Library、Medline 和Embase 中 从 建 库 至2019 年10 月收录的相关文献。中文检索词包括：锁骨骨折、锁骨中段骨折、锁骨中1/3 骨折、手术、内固定、髓内钉、钢板、非手术、保守、随机对照试验等；英文检索词包括：clavicles、clavicle fracture、clavicular fracture、midshaft、middle part、mid clavicular、surgical、operative、plate、internal fixator、'intramedullary nail、nonsurgical、nonoperative、conservative treatment、randomized controlled trial等。每篇文献的题目和摘要都需仔细阅读，任何可能为临床RCT论文均需阅读全文，同时对与锁骨中段骨折治疗的相关综述及研究后面所附参考文献进行检索,寻找可能纳入Meta 分析的研究。以Pub Med 为例，具体检索策略见框1。

框1 具体检索策略

1.3 数据提取

由2 位研究者严格按照上述纳入与排除标准独立筛选文献并提取资料，如果存在意见分歧，则先通过讨论协商，不能解决时则由第三方人员协助决定。提取的资料包括：文献基本信息（第一作者及发表年份）、样本量或病例数、平均年龄、性别、研究类型、具体干预措施、平均随访时间、结局指标。

1.4 文献质量评价

由2 位研究者已经纳入的文献采用“Cochrane 协作网的风险偏倚评价工具”独立进行质量评价，同时评估纳入文献的偏倚风险，若存在意见分歧，则由第三方人员协助决定。评价指标包括：随机序列产生方法是否正确、分配隐藏方案是否有效、是否实施盲法或盲法是否完善、结局数据是否完整、研究报告是否提示无选择性报告结果、研究是否存在其他引起高度偏倚风险的因素。每个指标包括低风险偏倚、未明确风险偏倚和高风险偏倚3 种判定。

1.5 统计数据处理

据进行统计学处理分析。采用I2法先对各研究结果进行同质性检验，若各研究间无统计学异致性(P＞0.1,I2＜50%)时,则采用固定效应模型进行分析；若研究间存在统计学异质性(P＜0.1,I2＞50%)时,

本文采用Cochrane 协作网提供的Review5.3 软件对提取的数则采用随机效应模型进行分析。Constant-Murley 评分等连续性变量均以加权均数差WMD 作为综合效应量；骨折不愈合率、畸形愈合率、再骨折率、再手术率、神经损伤发生率、肩部不对称发生率等二分类变量均以RR 作为综合效应量。综合效应量的检验采用置信区间法。综合效应量为WMD 或SMD 时，95%CI 的上下限均大于0 或均小于0 为差异有统计学意义，95%CI 包含0 为差异无统计学意义；综合效应量为RR 时，95%CI 的上下限均大于1 或均小于1 为差异有统计学意义，95%CI 包含1 为差异无统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

最初检索出2298 篇相关文献，经逐层筛选并详细阅读文章标题、摘要及全文，最终纳入14 篇文献, 均为英文文献。文献筛选流程图见图1。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价结果

纳入研究的对象共1536 例，手术组771 例、非手术组765 例。纳入研究的基本特征和质量评价结果见表1、图2。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 Constant-Murley 肩关节功能评分

共10 篇文献[7,8,9,10,12,13,15,17,19,20]比较了手术组与非手术组的Constant-Murley 肩关节功能评分，但有1 篇文献[13]数据不完整（只有均值，缺少标准差），无法进行合并，故最终只合并9 篇文献。

中早期Constant 评分：共5 篇文献比较了中早期手术组与非手术组的Constant 评分，各研究之间具有中度异质性（P=0.02，I2=61%），故采用随机效应模型分析，两组对比，差异无统计学意义[WMD=2.94, 95% CI(-0.06, 5.93)]。为讨论异质性来源，根据随访时间分为两个亚组，4 篇文献[7,12,19,20]比较了早期（3 个月）Constant 评分，各研究之间具有同质性 (P=0.34，I2=10%) 故采用固定效应模型分析，两组对比，差异无统计学意义[WMD=1.45，95% CI(-0.65，3.55)]；2 篇 文 献[12,17]比 较 了 中 期（6 个 月），Constant 评分，各研究之间具有同质性(P=0.25,I2=25%)，故采用固定效应模型分析，两组对比，差异无统计学意义[WMD=7.38，95% CI（2.80,11.97)]。如图3。

图1

晚期Constant 评分：9 篇文献[7,8,9,10,12,15,17,19,20]比较了晚期（9-24 个月）手术组与非手术组的Constant 评分。各研究之间具有较高异质性(P＜0.05,I2=91%)，故采用随机效应模型分析。两组对比，手术组晚期Constant 评分更有可能高于非手术组[WMD=4.23, 95%CI (1.17, 7.30)]（图4）。进行敏感性分析，剔除有较大异质性的2 篇文献Bhardwaj 等[8]和Woltzi 等[20]后所有研究具有同质性（P=0.26,I2=23%），采用固定效应模型分析，手术组晚期Constant 评分仍有较大可能高于非手术组[WMD=3.93, 95%CI (2.87, 4.98) ]。说明结果较稳定。

2.3.2 不愈合率

共13 篇文献[7-15,17-20]比较了手术组有非手术组治疗锁骨中段骨折的骨折不愈合率，各研究之间具有同质性(P=0.88,I2=0%)，故采用固定效应模型分析，两组对比，手术组骨折不愈合率低于非手术组[RR=0.12, 95%CI (0.07,0.22)]。如图5。

2.3.3 畸形愈合率

共9 篇文献[8,9,10,13,16-20]比较了手术组有非手术组治疗锁骨中段骨折的骨折畸形愈合率，各研究之间具有同质性(P=0.95,I2=0%)，故采用固定效应模型分析，两组对比，手术组骨折畸形愈合率低于非手术组[RR=0.20, 95%CI (0.12,0.32)]。如图11。

2.3.4 再骨折率

共5 篇文献[11,14,15,19,20]比较了手术组有非手术组治疗锁骨中段骨折愈合后再次骨折发生率，各研究之间具有同质性(P=0.83,I2=0%)，故采用固定效应模型分析，两组对比，差异无统计学意义[RR=1.34, 95%CI (0.41,4.39)]。如图12。

2.3.5 再手术率

共11 篇文献[7,9,11-15,17-20]比较了手术组有非手术组治疗锁骨中段骨折后进行二次手术的发生率，各研究之间具有同质性(P=0.19,I2=27%)，故采用固定效应模型分析，两组对比，差异无统计学意义[RR=0.99, 95%CI (0.72,1.36)]。如图13。

2.3.6 神经损伤发生率

共10 篇文献[9-11,13-15,17-20]比较了手术组有非手术组治疗锁骨中段骨折神经损伤并发症发生率，各研究之间具有同质性(P=0.15,I2=33%)，故采用固定效应模型分析，两组对比，非手术组神经损伤并发症发生率低于手术组[RR=2.10, 95%CI (1.55,2.85)]。如图14。

2.3.7 肩部不对称发生率

共4 篇文献[10,13,15,18]比较了手术组有非手术组治疗锁骨中段骨折愈合后肩部不对称发生率，各研究之间具有同质性(P=0.55,I2=0%)，故采用固定效应模型分析，两组对比，手术组肩部不对称发生率低于非手术组[RR=0.08, 95%CI (0.03,0.21) ]。如图15。

表1 所有纳入研究的基本信息

图2 所有纳入研究的质量评价

图3 锁骨中段1/3 骨折患者中早期Constant-Murley 肩关节评分

图4 锁骨中段1/3 骨折患者晚期Constant-Murley 评分

图5 锁骨中段1/3 骨折患者骨折不愈合率

图6 锁骨中段1/3 骨折患者骨折畸形愈合率

图7 锁骨中段1/3 骨折患者再次骨折发生率

图8 锁骨中段1/3 骨折患者再次手术发生率

图9 锁骨中段1/3 骨折患者神经损伤发生率

图10 锁骨中段1/3 骨折患者肩部不对称发生率

图11 骨折不愈合率数据偏倚漏斗图分析

图12 再次手术发生率数据偏倚漏斗图分析

2.3.8 发表偏倚

骨折不愈合率与再次手术发生率这两个结局指标纳入的文献数量超过10 篇，采用漏斗图对它们进行发表偏倚定性评估，骨折不愈合率漏斗图大致对称，表明不存在发表偏倚（如图11），再次手术发生率漏斗图不对称，存在一定的发表偏倚。如图12。

3 讨论

锁骨中段1/3 骨折是成年人尤其是青壮年人受到外伤后出现的比较常见的骨折类型，传统研究表明了非手术治疗对于治疗有移位或者无移位的锁骨中段1/3 骨折拥有非常好的疗效[5,21]，但越来越多研究发现非手术治疗会导致更高的骨折不愈合率并且越来越多患者对骨折畸形愈合后局部外形表现出更多的不满意，手术治疗可以实现骨折解剖复位，拥有不愈合率低等优点[22,23]。由于对于锁骨中段1/3 骨折的治疗方式的选择依旧存在争议，故本研究搜集国内外所有比较手术与非手术治疗的研究来进行系统评价和Meta 分析，旨在为临床上治疗方式的选择提供参考。当纳入研究均为质量可靠的RCT 研究，那么所作出的系统评价或Meta 分析的证据等级也是最高的[24], 故本研究相较李浪等人的Meta 分析[25]，纳入的全部为RCT 研究，无队列研究。本研究纳入了以往已发表和近1 年新发表的RCT 研究，同时增加了再骨折率、神经损伤发生率、肩部不对称发生率及简明健康测量量表等之前的Meta 分析未曾选择的结局指标进行分析。

本研究纳入14 篇英文RCT 研究，共1536 例，并针对7 项主要结局指标进行Meta 分析。本研究将Constant-Murley 评分按照随访时间进行亚组分析，晚期Constant-Murley 评分具有中等异质性，剔除2 篇文献进行敏感性分析后异质性消失但统计结果未改变，证明结果较稳定，回顾原始文献并未发现产生异质性的根源；这项评分表明手术与非手术治疗均能改善患者上肢及肩关节功能，但在长期随访（＞9 个月）过程中，手术组更优于非手术组，这与之前的研究有所区别[26]。骨折不愈合率及畸形愈合率手术组均低于非手术组，这与以往文献结果相一致[25]。对于再次手术发生率，两组结果没有明显统计学差异，这与以往文献结果不一致[26]，这可能由于将手术组中部分患者内固定取出术也统计其中，提高了手术组再手术发生率。本研究新增的meta 分析结果显示：再骨折率手术与非手术组未见明显统计学差异；对于肩部不对称发生率手术组均低于非手术组，这可能与手术可以解剖复位骨折端，恢复了其原有的生物力学特性。对于神经损伤发生率，非手术组低于手术组的原因可能是包含了移植物压迫臂丛神经产生的症状以及手术切口局部皮神经的损伤产生的麻木症状，故手术组神经损伤发生率较高。

本研究存在以下几个局限性：（1）本研究纳入文献数量有限，未纳入除中英文以外的以其他语言发表的文献，可能造成偏倚；（2）本研究只笼统分析手术治疗与非手术治疗，为针对不同的手术方式以及非手术方式进行亚组分析，可能造成偏倚；（3）由于纳入的RCT 随访时间不尽相同，故本研究只笼统将随访时间分为早中晚期进行亚组分析，可能造成偏倚；（4）由于外科手术限制，盲法实现较为困难，无法运用Jadad 量表进行质量评价，可能存在偏倚；（5）本研究未进行患者经济学负担统计，不能据此评价哪种治疗方式更经济。

总之，根据目前证据显示，对于中早期Constant-Murley 评分、再骨折率、再手术率方面手术治疗与非手术治疗效果无明显差异，而在晚期Constant-Murley 评分、不愈合率、畸形愈合率、肩部不对称发生率方面手术治疗疗效优于非手术治疗，而非手术治疗神经损伤发生率低于手术治疗。在临床治疗过程中，仍需对每个病人病情进行个体分析，以求为病人寻找到最佳治疗方式。且由于本研究纳入文献数量有限，以上结论有待于进一步更高质量研究去验证。