闫有青，张翠红，刘翠翠，陈正光

(1.北京市丰台中西医结合医院超声科，北京 100072；2.北京中医药大学东直门医院放射科，北京 100700)

肛瘘为多发病、常见病，患病率约8.6/100 000[1]。经肛管内超声是肛瘘的首选超声检查方法[2-3]，但经肛管内360°环扫式探头临床尚未普及。本研究采用高频探头联合端扫式凸阵腔内探头经会阴超声检查肛管及周围组织，评价其对肛瘘的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年2月—2019年1月87例于北京市丰台中西医结合医院接受手术治疗的肛瘘患者，排除克罗恩病、结核、溃疡性结肠炎等所致特异性肛瘘患者。87例中，男69例，女18例，年龄20～69岁，平均(39.6±12.8)岁；均有不同程度肛管周围胀痛，部分伴皮肤破溃(43例)、慢性流脓(21例)病史，病程2天～7个月，平均(6.12±7.08)个月。所有患者术前均接受超声检查。

1.2 仪器与方法 采用Philips EPIQ5、iU Elite、iU-22及GE E8超声仪，频率5～12 MHz高频线阵探头，频率3～10 MHz端扫式腔内凸阵探头。嘱患者左侧卧，以塑料手套隔离高频探头检查肛周，结合视诊及触诊明确有无肛周脓肿及肛瘘，注意多发脓肿及多发瘘管支管，观察脓肿或瘘管有无延伸至肛管壁。嘱患者换取截石位，将以避孕套隔离的腔内探头置于会阴区，调整探头方向，清楚显示肛管横断面，连续扫查寻找有无内口，采用12点时钟法描述内口位置。参照文献[3]标准，符合以下任一项即可诊断肛瘘内口：①肛管黏膜层出现低回声裂口；②肛管环状内括约肌缺失；③与低回声内括约肌相邻的正常高回声外括约肌回声中断缺损。

采用美国结直肠外科医生协会推荐标准[4]将肛瘘分为简单型肛瘘及复杂型肛瘘。简单型肛瘘：仅有1个瘘管的肛瘘；复杂型肛瘘：存在2个及以上瘘管，或瘘管较长并弯曲，马蹄形肛瘘。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以Kappa检验分析超声诊断结果与手术结果的一致性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

87例中，69例接受肛瘘切除加挂线术，18例接受肛瘘切除术；术中诊断单纯型肛瘘73例，复杂型肛瘘14例。

14例复杂型肛瘘中，2例为马蹄形肛瘘，1例瘘管较长且具有支管(超声对支管及内口均漏诊)，11例存在2个及以上瘘管；术中见93个肛瘘内口，101个瘘管，94个肛瘘外口。

2.1 肛瘘声图像表现 外口及瘘管高频超声声图像表现为皮下软组织内条状低回声，斜行或弯曲走行达肛管(图1)，合并脓肿时探头加压见液体流动现象。经会阴端扫式腔内探头超声检查内口表现为肛管横断面高回声，外括约中断缺损(图2、3)，并与瘘管相连。

2.2 超声诊断肛瘘效能 超声诊断66例肛瘘，与手术结果的符合率为75.86%(66/87)；其中单纯型肛瘘57例，诊断准确率78.08%(57/73)，复杂型肛瘘9例，诊断准确率64.29%(9/14)。超声漏诊15例肛瘘，其中单纯型肛瘘14例、复杂型肛瘘1例；误诊6例，包括误诊单纯型肛瘘1例、复杂型肛瘘5例。

图1 患者男，32岁，肛瘘，高频超声示瘘管(细箭)及外口(粗箭) 图2 患者男，62岁，肛瘘，腔内探头会阴部超声示9点(细箭)及11点(粗箭)处见内口 图3 患者女，28岁，肛瘘，腔内探头会阴部超声示马蹄形肛瘘内口(粗箭)及瘘管(细箭)

超声诊断肛瘘内口的敏感度为93.51%(72/77)，特异度为81.25%(13/16)；诊断瘘管的敏感度为94.19%(81/86)，特异度为80.00%(12/15)；诊断肛瘘外口的敏感度为97.53%(79/81)，特异度为76.92%(10/13)。超声诊断结果与手术结果符合率的一致性见表1。

表1 超声诊断肛瘘与手术结果的一致性

3 讨论

肛瘘一般难以自愈，需要手术治疗[5]。术前明确瘘管主管走行，支管位置、数量，瘘管与括约肌的关系及内口位置等，对术中保护括约肌功能、避免发生肛门失禁具有重要意义[6]。术前诊断肛瘘的影像学技术主要包括MRI、瘘管X线造影、CT及超声等。MRI对诊断肛瘘具有较高特异度及敏感度，被认为是肛瘘术前诊断金标准[7-9]，但价格较高，且对设备硬件有要求。超声具有简便、快捷、价格低等优点，且随着技术的发展，检查方法日渐多样，临床应用越来越广泛，有学者认为超声诊断肛瘘甚至可以媲美MRI[10-11]。

经体表高频超声检查的穿透力弱，但分辨率高，图像清晰，显示皮下组织结构清晰，结合视诊和触诊，对肛瘘外口的诊断准确率高，是超声检查肛瘘的首选方式[12]。本组超声对肛瘘外口的诊断准确率为87.23%。高频超声可清晰显示绝大部分瘘管走行，合并脓肿时，探头加压观察到液体流动有助于诊断，但对于较深部瘘管显示效果欠佳，故高频超声仅适宜作为低位肛瘘的首选检查方式[13]，且有时无法区分肛管内括约肌与外括约肌[13]。经直肠内三维超声可直观、完整地显示瘘管走行，显示有无多发瘘管、支管及其与括约肌的关系，对内口的诊断准确率较高[14-15]，但此种探头在临床上并不普及，而端扫式凸阵腔内探头在临床应用较广泛。

本研究采用端扫式凸阵腔内探头经会阴区显示肛管。国内黄曼维等[16]较早采用常规腹部超声探头经会阴部检查肛周感染性疾病，所用频率为3～6 MHz，主要用于肛周脓肿诊断，常漏诊内口。本研究所用腔内探头频率为3～10 MHz，接近360°环扫探头频率为5～10 MHz[10]。经会阴区端扫式凸阵探头能够360°全方位横断面显示肛管的解剖结构，类似于横断面MRI，观察肛管形成的“黏膜星”、低回声的肛管内括约肌及高回声的肛管外括约肌横切面(图2)，并能清晰显示外括约肌缺损处内口时钟位置(图2)，诊断内口准确率达80.64%；以腔内探头经会阴部检查瘘管时，能显示其与内口相连的部分，动态观察瘘管与括约肌的关系(图2)，本组超声诊断瘘管准确率为83.17%。经肛管内超声可根据探头进入肛管的长度定位内口深度；以端扫式凸阵探头经会阴区扫查时，则根据肛管的解剖结构定位内口的纵向位置：高位肛瘘指瘘管位于外括约肌深部以上，相连于外括约肌深部的耻骨直肠肌在超声声像图中与外括约肌无法分界，但二者形态不同，耻骨直肠肌表现为U形高回声[16]，内口或瘘管达到耻骨直肠肌即可诊断为高位肛瘘。

本组超声诊断肛瘘存在漏诊和误诊病例，可能原因如下：①肛瘘、特别是复杂型肛瘘瘘管走行纡曲，二维超声不能显示其全部空间走行；②超声有时难以区别术后瘢痕组织和瘘管；③肛瘘内口声像图均表现为外括约肌缺损，难以区分低回声缺损与低回声的内括约肌。

综上所述，高频探头联合端扫式腔内探头经会阴超声诊断肛瘘具有较高临床价值。但本研究样本量相对较少，尚需进一步完善。