王晓荣，艾迪拜·木合买提，贾 芳，宋 涛

(新疆医科大学第一附属医院超声诊断科，新疆 乌鲁木齐 830054)

图1 门髓质形态赋分 A.患者女，20岁，反应性增生 颈部LN肿大，门髓质宽大且居中(0分)； B.患者男，55岁，弥漫大B细胞淋巴瘤 颈部LN肿大，髓质纤细或偏心(1分)； C.患儿女，9岁，混合细胞型霍奇金淋巴瘤 颈部LN肿大，门髓质消失(2分)

图2 LN内部回声赋分 A.患者女，40岁，甲状腺乳头状癌转移 颈部LN肿大，内见液化及点状钙化(2分)； B.患者男，38岁，滤泡细胞性淋巴瘤 颈部LN肿大，内见网格样回声(2分)； C.患者男，67岁，鼻咽鳞癌转移 颈部LN肿大，内见团状异常回声(2分)

超声是目前检查颈部淋巴结(lymph node, LN)病变的首选影像学方法。LN复杂多样[1-2]，且相同疾病不同阶段声像图表现亦存在差异[3]，使得不同超声医师诊断LN存在较大差异。本研究旨在通过规范分析颈部肿大LN常规超声声像图建立可预测肿大LN恶性风险的分级诊断标准，减少不同医师间的诊断差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年6月—2018年12月882例在新疆医科大学第一附属医院接受颈部LN超声检查并获得明确病理结果的患者，男454例，女428例，年龄1～85岁，平均(41.4±22.1)岁。纳入标准：①声像图完整且质量优良；②病理结果明确；③颈部LN肿大标准：Ⅰb区(下颌下区)及Ⅱ区(颈内静脉上组)LN最大短径≥0.8 cm，Ⅰa区(颏下区)、Ⅲ区(颈内静脉中组)、Ⅳ区(颈内静脉下组)及Ⅴ区(颈后三角区)LN最大短径≥0.5 cm。排除标准：①因恶性肿瘤接受放射治疗及化学治疗；②Ⅵ区(颈前区气管旁)及Ⅶ区(上纵隔气管食管沟)LN[4]。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq S8、S7，GE E9，Acuson Sequia 512，百盛-Class C，声科-声红等超声诊断仪。对患者进行随机编号，每例选1个声像图表现最典型且最大的LN。由2名超声医师独立观察并记录结果，有异议时由另一名高年资医师判定。以门髓质回声、内部回声、血流类型及长短径比(ratio of long axis to short axis, L/S)值作为常规超声声像图指标[5-7]，以表1标准赋分(图1～3)。对882个LN进行评分并分组，根据分值与各分值组恶性LN比例间的关系建立颈部肿大LN恶性风险分级诊断标准。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。以趋势性χ2检验及单因素Logistic回归方程，分析LN声像图评分与各分值组恶性LN比例的关系。以ROC曲线分析常规超声分级诊断判断颈部良恶性肿大LN的能力：0.5

2 结果

2.1 病理结果 882例中，759例经手术切除，123例经细针穿刺(86例转移性LN，反应性增生23例，结核14例)获得病理结果。其中良性397例，包括反应性滤泡增生217例，结核107例，组织细胞性坏死性淋巴结炎/菊池病(Kikuchi disease)63例，木村病5例，结节病2例，皮病性LN病1例，淋巴窦组织细胞增生伴巨淋巴结病/罗道病(Rosai-Dorfman disease，倾向于良性的交界性病变)2例；恶性485例，即淋巴瘤251例，转移性216例，白血病9例，颗粒细胞肉瘤2例，朗格汉斯细胞组织细胞增生症2例，血管滤泡增生性淋巴结/卡斯尔曼病(Castleman disease，有恶性倾向的交界性病变)5例。

图3 LN血流类型赋分 A.患者男，22岁，结节硬化型霍奇金淋巴瘤 颈部LN肿大，血流呈偏心门型(1分)； B.患者女，21岁，组织坏死性淋巴结炎 颈部LN肿大，血流呈混合型(2分)； C.患者女，36岁，甲状腺乳头状癌转移 颈部LN肿大，血流呈周边型(2分)

2.2 常规超声评判颈部肿大LN恶性风险分级诊断标准

2.2.1 应用指标赋分表 对882个颈部LN评分结果见表2。随评分升高，LN恶性比例有升高趋势(P<0.05)；以“0分”组为参照，“1分”组恶性LN比例与“0”分组差异无统计学意义(P>0.05)，“2分”～“7分”组与“0”分组差异均有统计学意义(P均<0.05)，且伴随评分增高，OR值亦随之升高。

2.2.2 声像图分级诊断标准 合并表2中恶性LN比例接近的分值组，得到颈部肿大LN恶性风险的常规超声声像图分级诊断标准见表3。若以“4级”为判断良恶性LN的分界点，即1～3级为良性LN，4级为恶性LN，其敏感度78.97%[95%CI(75.30，82.64)]，特异度72.54%[95%CI(68.18，76.91)]，约登指数0.515，准确率76.08%，AUC为0.791[95%CI(0.760，0.822)，P<0.001)，其准确率为中等。

表1 颈部肿大LN常规超声声像图指标赋分表

表2 882个颈部肿大LN常规超声声像图评分表

注：χ2=277.706，P<0.001

表3 882个颈部肿大LN的常规超声分级诊断结果

2.2.3 颈部肿大LN疾病分布及声像图特征见表4、5。

3 讨论

自2003年美国放射学会建立乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)[9]之后，相继提出了甲状腺、肝脏影像报告和数据分析标准，并已在国内外广泛应用，但鲜见对于颈部LN肿大的超声图像分析及分级诊断报道。

大多学者应用LN最大短径(或横径)评估LN是否肿大。颈部不同解剖区域LN大小存在差异，正常时下颌下区(Ⅰb区)及颈内静脉上区(Ⅱ区)LN较大，其余区域LN较小。LN肿大的标准在0.5～1.0 cm之间，其值越小，则诊断恶性LN的敏感度越高而特异度越低，反之亦然[10]。Ⅰb区及Ⅱ区LN短径≥0.8 cm、其他区域短径≥0.5 cm 是目前多数学者认可的颈部LN肿大标准[11]。评估颈部肿大LN的常规超声指标众多，且在良恶性病变中均存在不同程度重叠[10,12]。本研究综合多项研究[5-8,10-12]结果筛选出4项有价值的指标，用于建立颈部肿大LN常规超声声像图评分标准及可评估恶性风险的常规超声分级诊断标准，包括门髓质回声、内部回声及血流类型及L/S值。其中前3项诊断价值良好且表现多样，对典型良性声像图赋0分，交界性赋1分，典型恶性赋2分；L/S值是最常用，但诊断价值一般[5-8,13-15]，故L/S≥2赋0分，L/S<1赋1分。

本研究中各级LN声像图及疾病构成特点如下：①“1级”组54例，以反应性增生最多，本组LN仅橫径增大，其余均呈良性表现，对此类患者临床多选择保守治疗，很少行病理检查；此类LN恶性比例应低于3.70%，可建议超声随访。②“2级”组163例，以典型良性声像图为主，仅80.98%“门髓质回声 ”为纤细或偏心分布，呈交界性表现，其中反应性增生最多，恶性者多为淋巴瘤；若临床支持反应性增生，可建议复查，反之则应建议进行病理检查。③“3级”组173例LN声像图不典型，即良性、交界性及恶性均可呈现，本组以淋巴瘤最多；其中反应性增生LN的引流区存在慢性刺激因素，如慢性炎症、皮肤病、结缔组织病等[1-2]，LN反复受感染或抗原刺激导致纤维组织增生[14]，淋巴门髓质受推挤而变形，恶性者占43.86%，多为淋巴瘤。以往研究[8,13]认为约1/3的LN淋巴瘤与反应性增生很难鉴别。发现LN声像图不典型时，如无明确病史，均应建议病理检查。④“4级”组492例，以转移性最多，绝大多数LN门髓质回声及血流类型呈典型恶性表现，56.10%内部回声不均匀，呈交界性表现。对于4级LN必须病理检查。

应用超声分级诊断进行规范化图像分析，有利于减少不同超声医师的诊断差异；超声报告中提出颈部肿大LN的恶性风险高低及相关诊疗建议，便于临床医师与超声医师间沟通，可能使部分患者避免不必要的有创病理学检查。既往文献报道[15]，879例颈部LN中，良性病变占73.5%，恶性占26.5%。本研究中恶性LN比例达54.99%，推测是超声的广泛应用降低了良性LN的活检率。但本组仍有部分1级与2级反应性增生LN接受了不必要的活检，占全部病例的15.53%。

表4 超声分级诊断中882个颈部肿大LN疾病构成 [个(%)]

表5 超声分级诊断中882个颈部肿大LN声像图特征[个(%)]

RYU等[16]回顾分析291例经病理证实LN的常规超声与弹性成像，其中良性182例(反应性增生166例，结核16例)、恶性109例(转移性89例、淋巴瘤20例)，共纳入L/S值、内部回声、淋巴门回声、有无钙化、血流类型及弹性比值6项两分类指标，最终提出恶性LN风险随指标数目增多而增加，并据以将颈部LN分为5个等级，1级(恶性率3.3%)、2级(10.9%)、3级(26.7%)、4级(51.8%～74.4%)与5级(90.6%～98.8%)。

本研究中LN疾病种类和例数较多，结内出现钙化者占比相对较少，未将“有无钙化”作为一项独立指标，而归为“内部回声”的一个亚类，亦未纳入弹性成像；采用赋分法，将诊断能力较弱的L/S值最高赋分定为1分，而将诊断能力较强的3项指标最高赋分定为2分，以充分发挥其诊断作用。