朱幼蓉

（阆中市人民医院 四川阆中 637400）

肛瘘的全称是肛管直肠瘘，在临床医学中一种比较常见的肛管直肠疾病，一旦形成很难自愈。手术是治愈肛瘘最直接有效的方法，但如果手术方式选择不合理，不但引起患者肛门失禁，而且会造成肛瘘久治不愈的痛苦。因此，本文对复杂性肛瘘手术技术做了如下分析。

1.肛瘘手术治疗过程分析

单纯性的肛瘘多采用一次性切除包含内口、外口及瘘管在内的全部病变位置。而复杂性的肛瘘，则异常手术很难治愈，往往需要多次才能治愈。复杂性肛瘘手术通常指的是挂线手术，在手术之前，还要按照患者病情实际情况，进行瘘管造影，从而了解和掌握患者瘘管的主要位置和具体走向。在复杂性肛瘘手术时，要先向瘘管中注射一定量的染料，常用的造影染料为美蓝，以便更好的引导和指示瘘管的路径。并在探针的引导下，从外口处做一个小切口，逐步向内口迁移，如果在迁移中遇到了肌肉，不能随意切断，应当结合挂线进行手术处理，确保复杂性肛瘘手术能顺利完成。

2.复杂性肛瘘手术治疗的时间

复杂性肛瘘手术治疗的时间并不是固定不变的，主要原因是患者可能只有一个内口，也可能有多个内口。每个内口分布位置、大小、形状等各不相同，瘘口越多，寻找的时间就越长。治疗时间和负载型肛瘘的内口、复杂程度等有密切关联。在具体治疗过程中，针对复杂性肛瘘，治疗时间越长，治疗效果越佳。因为时间越长，内口就越详尽，每个内口都可以被找出治疗。因此，针对复杂性肛瘘手术，患者和家属无需太过关注治疗的时间，更加不要催促医生，避免影响手术进程和治疗效果，防止遗留下其他支管或者窦口，尽量一次性彻底清除病灶，提升治疗效果。

3.复杂性肛瘘手术的成功率分析

衡量肛瘘治愈成功的标志有两点，其一患者瘘管彻底清除；其二是患者的肛门功能不能受到任何损伤，二者缺一不可。在手术治疗过程中，不能一味的追求根治瘘管而忽略了肛门的功能，也不能过于保守，为保证肛门功能，而遗留窦道。一部分反复存发作的肛瘘，可能存在癌变的概率。通常情况下，只要在复杂性肛瘘手术之前做好评估和相关检查，如：腔内超声、肠镜检查、肛瘘核磁共振等。并且在手术中，要选择经验丰富的医生实行手术，可有效保证手术的成功率，基本上可接近100%。

4.复杂性肛瘘的手术操作技巧

治疗肛瘘的手术方法有很多，但在处理中基本原则几乎相同，关键体现在以下三点：其一是准确处理内口；其二是保证创面引流的畅通性；其三是尽量保留肛管直肠环。

虽然这三点看起来比较简单，但在实际落实过程中却非常复杂。首先，复杂性肛瘘的手术中内口难以准确判断，主要原因是肛门直肠周围自身就存在很多间隙，有的瘘管正是因为原发内口闭合，才引发感染蔓延，从而形成了比较复杂的肛瘘。有的患者同时两个、三个、四个等多个内口。在复杂性肛瘘的手术治疗中，一旦有一个内口没有找到，都会引起复发。如果内口闭合，瘘管会发生不同程度的弯曲分叉，官腔深且大。通过术前造影、核磁共振、注射美蓝等方法，在复杂肛瘘内口判断时，很难取得实际效果和价值。而创面引流通畅和保留肛管直肠，对复杂性肛瘘的手术治疗而言，相互矛盾，无法兼得。

针对不能通过术前检查判断内口位置和瘘管走向的复杂性肛瘘患者，通畅不进行术前造影和核磁共振检查，可使用探针进行逐一检查和排查，虽然方法比较原始，但却是寻找内口最直接有效的方法。如果从外探入，也可以直接找到内口，并穿出的直瘘。探针在复杂性肛瘘手术中有非常重要的作用。如果从外口进入仍然无法找到内口的位置，则可以把外口切开进行扩创，把腐坏组织瘙爬干净，让瘘管现出来以便进一步探查，然后再根据实际情况，进行手术。

针对低位复杂性肛瘘，无论内口的数量是多少，都可以进行将所有的内口都切开，外口间连通的瘘管，要根据实际情况，采取切开、旷置或者切开缝合的方法进行寻找和治疗。

如果患者内口在齿线而瘘管穿行到肛管直肠环上方的高位肛瘘，则在治疗中要尽量选择地位切开高位引流进行手术治疗。在操作过程中，先把肛管直环下方的瘘管进行适当扩创，形成内小外的创面，为引流提供便利条件。如果瘘管比较小，外扩创无法达到满足对引流通畅的需求，或者患者肛管比较长，则为降低手术时的出血量，可采用挂线治疗法。但在具体操作时，要尽量少挂或者不挂直肠组织。

如果没有发现内口，瘘管比较小，深达肠壁外侧的高位肛瘘，仅凭外扩创，仍然无法达到引流的效果，促使可以采用低位切开肠壁薄弱处穿出高位线的方法进行治疗。

如果患者肛瘘位于表浅的位置，虽然内口在外口的肛隐窝处，但受到前壁间隙比较小的影响，会形成一种封闭状，此时需要逐步切开探查才能有效找到内口的位置，把内外口和瘘管全部切开，适当扩创保证引流的通畅性即可。

复杂性肛瘘的手术治疗，对技巧有很强的依赖性，在具体手术治疗中，通过以上个体化又充分遵循原则的手术操作，既能有效减轻术后疼痛，化繁为简，缩短疗程，也可以最大程度上保护肛门功能，避免肛门变形，同时提高手术成功率，在具体治疗中要高度重视。