欧晨　周亚莎　彭清华

摘要：本文梳理近年来眼病证候研究文献，从眼病证候现代发展概况、证候特征、证候病理生理研究、规范化研究阐述眼病中医证候的研究现状。笔者从临床研究、分析方法、证本质研究、实验研究等方面提出对眼病中医证候研究的展望。

关键词：眼病;中医证候;现状;综述

中图分类号：R276.71    文献标识码：A文章编号：1005-5304（2020）01-0141-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201901042

Research Status Quo and Prospects of TCM Syndromes of Eye Diseases

OU Chen， ZHOU Yasha， PENG Qinghua

Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China

Abstract： This article sorted out the research literature of syndromes of eye diseases in recent years， expounded the research status quo of TCM syndromes of eye diseases from the aspects of the modern development of syndromes of eye diseases， syndrome characteristics， syndrome pathophysiological research， and standardization research. The author put forward the prospects of research on TCM syndromes of eye diseases from clinical research， analytical methods， evidence essence research and experimental research.

Keywords： eye diseases; TCM syndromes; status quo; review

证候是中医学特有名词，自20世纪50年代以来开展了多项眼病中医证候研究，并广泛结合现代客观指标和量化手段，取得一定成果，使眼病中医辨证论治更趋客观化和规范化。本文以此为切入点，将眼病证候研究现状加以归纳，总结问题并提出展望，以期对未来眼病证候研究提供参考。

1  概况

以往中医学对眼科疾病病名诊断较为完善，但对辨证则稍显不足，缺乏特征性。主要辨证方法有病因辨证、六经辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血辨证、卫气营血辨证，其适用于内、妇、儿科及大部分外科，但对眼科疾病在特异性上反映不够。眼科辨证方法有五轮辨证、内外障辨证。五轮辨证以八纲、病因、脏腑辨证为基础，而内外障辨证是将眼病分为内障和外障两大类进行辨证，临床应用均需与其他辨证方法相结合。陈达夫在《伤寒论》六经辨证理论和传统的眼科辨证理论基础上创立了眼科六经辨证理论，其特点是从眼发病部位与六经经络循行的关系来归属，是以六经为纲，融五轮、八廓、经络、脏腑、八纲与卫气营血等眼局部辨证和全身辨证于一炉的辨证综合体^[1]。在内障辨证中，眼底组织独为肾所主，陈达夫以《内经》理论为依据，结合现代医学对眼解剖生理认识和临床实践，创立内眼组织与脏腑经络相属学说，认为视神经、视网膜、虹膜睫状体及晶状体悬韧带，属足厥阴肝经，视网膜黄斑区属足太阴脾经，脉络膜属手少阴心经，玻璃体属手太阴肺经;眼中一切色素属足少阴肾经^[2]。该学说为眼底病变的中医辨证奠定了基础，经过许多医者的临床探索，逐步形成眼底常见症状的辨证方法。为建设眼科专科辨证体系，彭清华在《中医临床诊疗术语·证候部分》^[3]所列眼科专用证名35个基础上，增加18个，并对眼科证候进行补充修改，使其体系基础完成^[4]。

2  证候特征

2.1  证型诊断标准研究

中医对眼病证型的诊断目前尚无统一标准，大多依靠医者个人中医思维结构、临证经验做出对证候类型的判断，使其不可避免地带有主观性，大大降低中医证候的辨识度。彭清华教授在20世纪90年代通过参阅大量古今文献，结合眼科临床的特点和实验研究结果，提出过眼部血瘀证诊断试行标准^[5]。常见眼病证型有风热型、实热型、湿热型、痰湿型、气滞型、血瘀型、气虚型、血虚型、阴虚型、阳亢型^[6]。

2.2  证候病机特征研究

中医眼科传统理论认为“外障多实，内障多虚”，彭清华^[7]辨证分析917例外障眼病中88.77%属实证，虚实夹杂证占10.36%，虚证占0.87%;辨证分析1725例内障眼病中实证占32.17%，虚证占24.17%，虚实夹杂证占43.65%;一定程度上验证了该理论。《诸病源候论》有“外障眼病重风热，内障眼病重脏腑虚衰”。韦企平认为，外障眼病首重风火二邪，外感实火生风动血，耗气伤津，虚风内动，气损阴亏，治疗时以祛风清热为先，兼以养阴生津^[8]。

3  眼病证候病理生理研究

眼病证候病理生理研究是通过临床观察眼科疾病的证候与西医病理生理客观指标的相关性，分析眼病病理生理特点与中医证候的关联，从而对不同证型眼病的诊断、治疗以及临床新药的开发进行指导。近10余年来，众多学者应用现代病理生理学方法对眼科疾病临床辨证开展了系列研究，其中研究较多的有青光眼、糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）、干眼、近视等。杜红彦等^[9]通过统计114例原发性青光眼患者的病程、眼压、临床症状等，分析其中医证型特点及分布规律。结果显示肝经实证患者最多，眼压和证候积分最高;病程肝经实证最短，脾肾亏虚最长。类似的研究还有很多，均说明原发性青光眼与肝经病证密切相关，其中医证型有从肝经证向脾肾亏虚发展的趋势^[10-11]。陈庆等^[12]探讨原发性开角型青光眼中医辨证分型与视网膜神经纤维层厚度的改变及视野损害之间关系，发现视神经损害较严重多见于青风内障的虚证，视神经损害早期多见于实证。黄小瑛等^[13]则证实青风内障在视野损害的严重程度上较绿风内障明显，但其不能作为辨证分型的指标。彭清华团队运用现代化研究手段对原发性开角型青光眼中医证型进行了一系列研究，证实原发性开角型青光眼高眼压型患者和正常眼压型青光眼患者均存在血液呈现高凝状态的血瘀病理改变，中医证型呈现肝郁气滞证>肝肾亏虚证>痰湿泛目证的趋势;检测原发性开角型青光眼患者的房水蛋白含量，则呈现痰湿犯目证>肝郁气滞证>肝肾阴虚证的趋势^[14-17]。向圣锦等^[18-19]研究发现，原发性青光眼患者在术后早期以气郁证为主;6个月后证型稳定，以气郁证、气血两虚证、肝肾阴虚证多见;随着病程延长，存在由实转虚的趋势，且血瘀证是术后重要的病理特点之一。李建良等^[20]针刺双侧球后、太阳、合谷、太冲后，气郁化火证组的眼压下降幅度明显优于痰湿泛目证组及肝肾亏虚证组。王养忠等^[21]探讨2型DR中医证候特点，发现DR虚证表现更为广泛，主要是气虚和阴虚，热盛表现也比较明显。还提出阳虚证素与2型糖尿病患者DR进展有一定相关性^[22]。臧乐红等^[23]认为DR患者脾肾阳虚证型明显高于其他证型。魏玲玲等^[24]通过检测DR患者的血糖、血脂，发现气阴两虚证患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平均明显低于其余证型，血行瘀滞证糖化血红蛋白水平明显高于其余证型，脾虚气弱证TG明显高于其余证型;研究还提出单纯型DR以气阴两虚证为主，增殖型DR以血行瘀滞证为主。肖家翔等^[25]研究提示，DR随着由阴虚燥热证向气阴两虚证及阴阳两虚证转化，视网膜损害的程度逐渐加重，视网膜电生理亦随之发生改变。还有一些研究也得出类似结果^[26-27]。苏晓庆^[28]发现，DR患者视野与血虚证呈显著相关，尿蛋白排泄率与阳虚证、血瘀证呈高度相关。张富文等^[29]通过探讨DR患者生存质量及其与中医证型的关系，提示气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证和血瘀证对患者生存质量的影响较大。罗向霞等^[30]研究提示，阳虚实质可能是机体能量代谢相关代谢组学变化，阳虚可能是DR从非增殖期转化为增殖期的关键病机。姜小帆等^[31]纳入59篇文献对DR证型及证候要素频数进行统计分析，结果显示DR常见证型为气阴两虚、阴阳两虚、阴虚内热、血瘀、气滞血瘀、阴虚火旺、肝气郁结、肝肾阴虚等，病位主要涉及肝、肾、脾，病性以阴虚、气虚、血瘀、火（热）、阳虚为主。樊小青等^[32]调查116例干眼症患者的中医证型的频数特点，呈现出肝肾亏虚证>气阴两虚证>阴虚湿热证>肺阴不足证的趋势。朱琳^[33]发现，干眼阴虚湿热证患者更易发生焦虑、抑郁;干眼患者中脑力劳动者所占比例较大，此类患者以气阴两虚证为主;脾胃湿熱证患者更易发生睑板腺功能障碍;阴虚湿热证患者病程较长，气阴两虚证患者病程较短。彭耀崧等^[34]提出高度近视中医辫证分型与屈光度和黄斑部病变密切相关，证型以脾气虚、肝肾阴虚和脾肾阳虚为多。郑晓明等^[35]证实儿童近视眼患者中医证型以脾虚气弱型为主。孙丽平等^[36]收集整理眼底血证321例，对其证型分类进行构成比分析，结果肝胆实热13例（4.05%），肝肾阴虚149例（46.42%），肝脾不调111例（34.5%），脾肾两虚23例（7.17%），脾虚肺热25例（7.19%）。

现阶段眼科疾病证候病理生理研究同样存在辨证的规范化问题，对眼科辨证施治有参考价值的生化、影像学指标涉及较少，丰富的眼科古籍资源未能充分挖掘，缺少关于眼病证本质的实验研究，今后应逐渐开展以完善眼病证候研究。

4  眼病证候规范化研究

证候规范化是各学科研究的重点和难点，目前关于眼病证候规范化研究较少。李建超等^[37]拟通过内外障学说辨内、外，五轮辨证进行病位证素辨证，最后再结合眼科特有的局部辨证进行病性证素辨证的方法建立眼科专科证素辨证体系。近年来复杂网络原理分析、人工智能、数据挖掘等研究方法被广泛应用于证候研究。如孙喜灵等^[38]提出，通过数据挖掘证候确定单一证候构成要素、穷尽证候各种可能存在形式及辨证过程中的逻辑关系，逼近证候客观真实性，进而形成中医证候的辨识共识。许强等^[39]通过ISO-R法则，建立“证候集合→证素组合集合→符合病机定义的证素组合”新三阶双网证素辨证体系。上述理念将为眼病证候研究带来启示。眼科证候规范化研究还存在以下问题：首先，中医眼科证候的相关原则、标准、教材是由不同部门和出版社制定，具体内容有不少出入，加大了中医眼科证候研究的难度;其次，在各种医籍、文献中同一种眼病的证候标准不太相同，临床医家多以个人经验作为标准进行研究，使临床和科研研究不规范;另外当前眼病证候研究多结合现代医学检测仪器合化验指标，但具体哪种证型对应哪些指标未有明确的标准。

5  展望

眼病中医证候研究是中医眼科现代化的关键环节，在整个中医眼科理论体系中始终处于核心地位，是连接临床和基础理论的桥梁。人工智能、数据挖掘、新的检查技术和设备为眼病中医证候研究提供了新动力，逐步走向客观化、数据化。但由于使用的仪器不同，设立的标准存在差异，各研究结果之间无法相互比较。同时眼病中医证候亟需建立统一规范的标准。今后眼病中医证候应从以下方面进一步研究。

第一，进行大样本、多中心研究，对所有纳入研究的病例需严格根据各眼病诊断指南纳入，尽量采用较多的检查手段，完善常规生化指标，还需观察纳入病例证候的变化，使眼病中医证候的病理生理研究规范化、结果更具说服力。第二，将眼病常见证候和相关的指标结合现代统计学方法，进行多层面、多角度、多方位的探讨，找出其证候演变规律，制定量化辨证分型标准，寻找眼病的检测指标与中医证型分类的相关性，使相关检测指标可更好地解释眼病中医证候。第三，应从基因水平深入探索眼病不同证候的分子本质，更全面和客观反映证的实质。第四，积极开展眼病证候的实验研究，构建病证结合动物模型，其干预因素较临床观察相对减少，可在一定程度上提高眼病证候研究的科学性。第五，建立眼病证候诊断方案，扩大眼病证候诊断的临床应用。综合眼病角膜、结膜、虹膜、玻璃体、视网膜等方面信息作为客观量化指标，纳入问诊量表、舌诊、脉诊、西医临床指标等其他数据化信息，运用生物计算、认知计算、人工神经网络、支撑向量机等机器学习方法的新一代人工智能技术，构建基于眼诊客观数据和现代临床数据相融合的智能中医诊疗新模式，实现中医智能化精确诊断。

参考文献：

[1] 罗国芬.陈达夫中医眼科临床经验[M].成都：四川科学技术出版社，1985：35.

[2] 王明芳.陈氏“内眼组织与脏腑经络相属”学说的临床应用[J].成都中医学院学报，1985，7（3）：11-13.

[3] 国家技术监督局.中医临床诊疗术语：证候部分[M].北京：中国标准出版社，1997：1-9.

[4] 彭清华，朱文锋.眼科专科辨证体系的研究[J].中国中医眼科杂志， 2000，10（3）：51-53.

[5] 彭清华.从眼病学角度探讨血瘀证的诊断标准[J].云南中医杂志，1991， 11（1）：11-13.

[6] 李传课.中医眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2011：95-98.

[7] 彭清华.对“外障多实 内障多虚”理论的初步探讨[J].辽宁中医杂志，1991，19（11）：6-8.

[8] 李蔚为，韦企平.韦企平教授治疗外障眼病的经验[J].中国中医眼科杂志，2013，23（1）：73-75.

[9] 杜红彦，王幼生，李景恒.114例原发性青光眼中医证型分析[J].中医杂志，2007，48（11）：1010-1012.

[10] 马威奇，刘茹，李植源，等.原发性闭角型青光眼的中医证候研究[J].中医眼耳鼻喉杂志，2017，7（2）：83-88.

[11] 文宠，成洪波，曾平，等.原发性开角型青光眼的中医证型分析[J]. 湖北中医杂志，2009，31（6）：26-27.

[12] 陈庆，成洪波，曾平，等.原發性开角型青光眼的中医分型与RNFL厚度改变及视野损害关系[J].国际眼科杂志，2010，10（5）：952-954.

[13] 黄小瑛，王幼生.原发性青光眼中医辨证分型与视野损害的关系[J].新中医，2001，33（11）：32-33.

[14] 徐剑，彭俊，姚小磊，等.原发性开角型青光眼患者血管内皮、血小板功能改变及与中医证型关系的研究[J].湖南中医药大学学报，2016， 36（11）：37-40.

[15] 姚小磊，彭俊，李建超，等.原发性开角型青光眼患者眼底荧光血管造影及血液流变学改变与中医证型关系的研究[J].湖南中医药大学学报， 2016，36（11）：41-45.

[16] 李建超，彭俊，曾志成，等.原发性开角型青光眼患者眼血流动力学的改变及与中医证型关系的研究[J].湖南中医药大学学报，2016，36（12）：27-30.

[17] 彭俊，李建超，姚小磊，等.原发性开角型青光眼房水蛋白含量的检测及其与中医证型关系的研究[J].湖南中医药大学学报，2016，36（12）：31-33.

[18] 向圣锦，方爱武，王玉宏，等.120例原发性青光眼抗青光眼术后中医证候调查分析[J].中华中医药学刊，2012，30（10）：2246-2249.

[19] 向圣锦，李艳，方爱武，等.原发性青光眼抗青光眼术后中医证候特征研究[J].中国中医眼科杂志，2014，24（6）：402-405.

[20] 李建良，李景恒，王蓉.针刺对不同中医证型原发性开角型青光眼眼压的影响[J].广州医药，2011，42（2）：36-38.

[21] 王养忠，柳红芳，姜旻，等.2型糖尿病发生视网膜病变的中医证候特征分析[J].中国中医眼科杂志，2017，27（4）：228-232.

[22] 王养忠，柳红芳，姜旻，等.2型糖尿病患者中医证候特征与视网膜病变进展相关性临床研究[J].中华中医药杂志，2018，33（3）：1164-1167.

[23] 臧乐红，杨玉青.2型糖尿病视网膜病变中医证型研究[J].山西中医， 2011，27（12）：21-22.

[24] 魏玲玲，李秋贵.2型糖尿病视网膜病变患者中医证型与实验室指标的关系[J].中医杂志，2011，52（20）：1759-1762.

[25] 肖家翔，王利民，姚贤凤.糖尿病性视网膜病变中医证型闪光视网膜电图的检测分析[J].中国中医药信息杂志，2006，13（3）：23-24.

[26] 张亚欣，赵进喜，王世东，等.2型糖尿病视网膜病变中医证候学研究[J].世界中医药，2013，8（5）：498-503.

[27] 徐艳，杨小生，顾光霞.糖尿病视网膜病变中医证型与眼底分级的关系探讨[J].中医临床研究，2014，6（4）：9-12.

[28] 苏晓庆.糖尿病视网膜病变证型与视野及尿白蛋白关系的研究[D].成都：成都中医药大学，2011.

[29] 张富文，段俊国，廖品正，等.糖尿病视网膜病变患者生存质量及其与中医证型的关系[J].辽宁中医杂志，2009，36（8）：1249-1252.

[30] 罗向霞，段俊国，李响.糖尿病视网膜病变阳虚病机的代谢组学物质基础[J].中国中医眼科杂志，2013，23（6）：394-397.

[31] 姜小帆，邵明义，蔡东梅，等.糖尿病视网膜病变辨证分型及证候要素分布的文献研究[J].时珍国医国药，2009，20（12）：3171-3173.

[32] 樊小青，朱燕，姚宁.116例干眼症的中医体质与中医证型频数调查[J].西部中医药，2014，27（4）：79-81.

[33] 朱琳.干眼患者中医证型与焦虑、抑郁的相关性研究[D].南京：南京中医药大学，2017.

[34] 彭耀崧，王幼生，詹敏，等.高度近视辨证分型与眼部病变的关系探要[J].中医药学刊，2004，22（12）：2233-2234.

[35] 郑晓明，徐苏云.儿童近视眼相关因素与症状调查及其与中醫证型关系的研究[J].浙江中医杂志，2008，43（11）：634-635.

[36] 孙丽平，董玉，王鹏.眼底出血疾病的中医病名及临床证型研究[J]. 云南中医中药杂志，2016，37（11）：105-106.

[37] 李建超，彭俊，彭清华，等.论眼科专科证素辨证体系的建立[J].湖南中医杂志，2015，31（11）：1-4.

[38] 孙喜灵，姜伟炜，于东林，等.提高中医证候主观辨识准确性的关键问题[J].中医杂志，2016，57（3）：181-184.

[39] 许强，何成诗，郭强，等.基于有向图模型构建证素辨证体系的探讨[J].南京中医药大学学报，2016，32（4）：312-315.

（收稿日期：2019-01-05）

（修回日期：2019-01-16;编辑：华强）

基金项目：国家自然科学基金（81804150）;中医药防治五官科疾病湖南省重点实验室建设项目（2017TP1018）;湖南省研究生科研创新项目（CX20190586）;湖南中医药大学研究生创新课题（2018CX40）

通讯作者：彭清华，E-mail：pqh410007@126.com