景红霞，祝 瑜，葛全虎，郑光美，肖 彬，许 涛

临床上主动脉瓣关闭不全(aortic regurgitation，AR)的研究主要集中在对心功能及冠状动脉灌注的评估上，而对外周血管的影响研究较少，对颈动脉、桡动脉、腹主动脉血流的影响有见报道，对椎动脉的血流影响则未见报道。我们认为椎动脉位置深在，尤其肥胖及老年病人二维图像不如颈动脉清晰，且影响椎动脉血流频谱变化因素较多，所以对椎动脉血流频谱变化进行正确分析，早期明确病变部位，采取准确、合理治疗方法对病人预后有着重要意义。本文旨在探论单纯主动脉瓣反流对椎动脉血流频谱的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2017年4月在我院诊治的63例主动脉瓣反流病人为观察组，其中男45例，女18例；年龄42～75岁；病因为主动脉瓣退行性改变28例、风湿性心脏病13例、感染性心内膜炎9例，主动脉瓣脱垂7例、主动脉瓣发育畸形6例，排除心功能不全、主动脉瓣狭窄、主动脉狭窄、无名动脉及锁骨下动脉狭窄、无名动脉及锁骨下动脉扭曲、椎动脉先天发育异常、椎动脉狭窄等影响椎动脉血流频谱改变的因素，排除动脉导管未闭、严重梗阻性肥厚型心肌病；在左心室长轴流出道水平测量主动脉瓣反流宽度与左心室流出道宽度比值(DAR/DLVOT)[1]对主动脉瓣反流进行定量：<40%为轻度、40%～60%为中度、>60%为重度，其中轻度、中度、重度主动脉瓣反流病人各21例。同期随机选取21例正常人群作为对照组，经胸超声心电图及颈椎动脉超声检查均无明显异常，其中男14例，女7例，年龄38～64岁。

1.2 仪器与方法 采用GE Vivid7和GE Logiq E9型彩色多普勒超声诊断仪，检查椎动脉时探头频率为9 MHz，检查心脏及锁骨下动脉、无名动脉时探头频率为3.5 MHz。受检者平卧位，颈部垫高，头适当偏向对侧，记录双侧椎动脉频谱曲线，取样线与血管长轴<60°，观察频谱形态，记录血流参数颈动脉收缩期最大流速(PSV)、颈动脉舒张末期血流速度(EDV)、阻力指数(RI)，以及是否出现两峰相近或相等的收缩期重搏波、舒张期血流低至基线或反向。AR时收缩期重搏波定义为：2个确切的收缩峰之间有明显切迹，第2个峰值与第1个峰值相近，2个以上心动周期中重复出现[2]。当出现收缩期重搏波时，按时间先后记录Vs1和Vs2数值，正常情况下Vs2/Vs1<0.8。

1.3 统计学方法 采用方差分析和q检验。

2 结果

2.1 两峰值相近或相等的重搏波出现 两峰值相近或相等的重搏波在主动脉瓣轻、中、重度反流病人中出现的例数分别为5例、13例、17例，分别占该亚组的24%、62%、81%，重搏波出现的例数占主动脉瓣反流总数的55%(见图1)。

2.2 舒张期血流达基线或反向 轻度AR组中未见出现舒张期血流达基线或反向；中度AR组有5例达基线,3例反向；重度AR组有4例达基线，11例反向。中、重度AR组出现舒张期血流频谱异常分别占该亚组的38%、71%(见图2)。

2.3 重搏波与舒张期血流达基线或舒张期血流反向同时出现 3组共有14例重搏波与舒张期血流达基线或舒张期血流反向同时出现，其中中度AR组3例，重度AR组11例(见图3)。

2.4 各组间椎动脉血流参数的比较 与对照组相比，轻度AR组椎动脉PSV、EDV、RI差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组PSV 和EDV均随着主动脉瓣反流程度的增加而降低(P<0.01)，而RI随着主动脉瓣反流程度的增加而升高(P<0.01)(见表1)。

3 讨论

正常椎动脉血流频谱呈低阻型，收缩期有两个峰，即重搏波，第一峰主峰大于次峰，双峰间有切迹，且次峰与主峰流速比值<0.8，整个舒张期存在正向血流信号。AR时椎动脉收缩期重搏波则由两个明显的收缩期峰组成，两峰值相近或相等，次峰与主峰流速比值>0.8。本文中轻、中、重度AR组中均可出现两峰相近或相等的重搏波，轻、中、重度AR组中，出现的例数分别占该亚组的24%、62%、81%，随主动脉瓣反流程度的加重逐渐增加，重搏波出现的总数占AR组总数的55%，这与KALLMAN等[3]报道的有关结果相近，KALLMAN等观察了26例AR病人颈动脉的血流频谱，约50%AR病人颈动脉出现了重搏波。重搏波的改变与临床上主动脉瓣反流的常见周围血管征[4]、水冲脉、杜氏双重杂音、Traube征等相一致。重搏波的血流动力学在于主动脉及外周大中动脉在收缩期时，近心端血压均早于远心端急速下降，出现近心端血压低于远心端的情况，及血压逆向梯度的形成，在频谱上表现为双峰间切迹，这种逆向梯度是一种不稳定的状态，会发生迅速的翻转，由快速血流的惯性重新建立正向的血压梯度，形成重搏波，频谱上表现为收缩期次峰，AR时左室将经二尖瓣流入和经主动脉瓣反流的血液一起快速射入主动脉，进入主动脉的血流量增多，血流惯性增加，导致次峰流速与主峰相近或相等[5]。

表1 各组间椎动脉血流参数的比较

q检验：与对照组比较**P<0.01；与轻度AR组比较△△P<0.01;与中度AR组比较##P<0.01

舒张期血流低至基线或反向是本研究中AR时椎动脉频谱出现的另一个异常表现，本研究中舒张期血流低至基线或反向未出现在轻度AR组中，而在中、重度AR组中均可出现，中、重度AR组出现舒张期血流频谱异常分别占该亚组的38%、71%，占AR组总数的37%，其中舒张期血流反向占AR组22%，略低于MALATERRE等[6]报道的结果，MALATERRE等观察了24例单纯主动脉瓣反流病人中颈动脉出现舒张期反向血流占29%。椎动脉舒张期出现的血流动力学改变在于主动脉瓣中重度关闭不全，使部分血液回流入左室，主动脉内血流量减少，减低了舒张期主动脉内的压力，当椎动脉近心端压力相当于或低于远心端压力，从而出现舒张期流速的消失甚至反向，有报道动脉导管未闭病人颈动脉频谱也有类似表现[7]。舒张期血流的改变与AR具有高度相关性，是AR的最佳预测因子[8-9]，而全舒张期反流和反流速度的增高预测AR的敏感性为89%，准确性为100%[10]。根据本文结果笔者认为在除去了其他可能的影响因素外，椎动脉舒张期血流低至基线或反向可提示中、重度的主动脉瓣反流，但是并不能区分是中度还是重度的主动脉瓣反流。郑超等[11]也认为外周血管全舒张期反流频谱的出现只能反映较严重的AR的存在，并不能反映AR的程度。

主动脉瓣反流时椎动脉收缩期与舒张期频谱改变可同时存在，本文中同时出现有14例，其中中度AR组3例，重度AR组11例。主动脉瓣反流时常常导致双侧椎动脉频谱的改变，而双侧椎动脉频谱改变可表现为一致也可不一致，即一侧椎动脉表现为收缩期重搏波与舒张期血流达基线而另一侧椎动脉表现为收缩期重搏波与舒张期血流反向，也可表现为一侧椎动脉收缩期重搏波而另一侧椎动脉为舒张期频谱的改变。在预测主动脉瓣较严重的反流中椎动脉舒张期频谱改变较收缩期频谱改变更具有意义。

主动脉瓣反流时椎动脉除了频谱形态的改变外，其血流动力学参数也会出现相应的变化。本研究中，与对照组相比，轻度AR组PSV、EDV、RI差异无统计学意义；中、重度AR组RI均高于对照组，重度AR组PSV高于对照组、EDV低于对照组，中度组PSV、EDV略低于对照组，中、重度组中RI值的升高与血管外周阻力无关，而与EDV值下降有关。与中度组相比，重度组PSV高于中度组，EDV低于中度组。

临床上引起椎动脉频谱变化因素之多，由于不同部位病变引起血流动力学的改变不同，致使椎动脉频谱有相对应性改变，主峰与次峰相近或相等的重搏波以及舒张期血流达基线或反向是AR所致椎动脉频谱出现的两个异常表现，当椎动脉出现上述改变时应进一步行超声心动图检查，其中舒张期血流频谱异常常提示中重AR，对于临床上听诊不明显AR，椎动脉频谱上述改变可作为一个有价值线索。我们在平时工作中不断进行归纳总结，对异常频谱进行血流动力学分析，给临床提供准确即时信息，使临床医生早期明确病人病变部位，采取准确、合理治疗方法对病人预后有着重要意义。