贾赛雄，吴 迪，李晓文，利春叶

第5掌骨颈骨折在手部骨折中较为多见，国内学者统计所占比例约0.28%[1]，国外报道高达20%[2]。其传统治疗方法多将掌指关节及指间关节均屈曲90°位石膏固定，容易造成关节僵硬，掌板及侧副韧带挛缩。而切开复位内固定，术中需切开腱帽、牵拉或劈开伸肌腱，容易导致肌腱粘连、关节挛缩和令人讨厌的瘢痕[3-4]，且需剥离局部骨膜势必影响血运及骨折愈合。闭合克氏针内固定易穿入并损伤关节软骨、伸肌腱及其腱帽、韧带、骨间肌等结构，造成硬性阻挡，无法早期训练[5-6]。也有将克氏针穿第5掌骨后打入第4掌骨，借助临近掌骨形成内固定支架进而稳定第5掌骨颈骨折的复位[3,7-11]，此类方法进一步影响了第4掌指关节及其周围肌腱韧带结构。也有人采用顺行交叉髓内针[12]，但操作复杂、开髓较大，容易导致克氏针松脱。另外，克氏针外露，针尾留于体外易刺激皮肤且容易引起针道感染[13]。因此，我们对于满足条件的病例提倡闭合复位经皮顺行单根克氏针髓内固定。KAISSAR等[14]通过系统评价及Meta分析也认同顺行髓内固定治疗第5掌骨颈骨折比钢板或其他内固定方法更有优势。本研究[15]认为，此手术方法避免了对掌指关节结构的干扰，最大限度减少对伸肌腱的损伤，术后不需长期固定，可早期训练，使手功能能够迅速恢复。基于此优势，我们对符合要求的第5掌骨颈闭合骨折病人采用此方法，通过数据测量使此手术方法达到更加精准微创的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014年8月至2017年12月共24例符合纳入标准的第5掌骨颈闭合骨折病人为研究对象，男19例，女5例；年龄19～50岁；其中拳头锤击受伤12例，摔倒撞伤6例，其他原因6例。其中13例接受手术(手术组)，伤后就诊时间为半小时至伤后5 d，均在就诊后2 d内手术。术前经电脑中X线片测量第5掌骨髓腔最窄处直径(5.41±0.29)mm，颈干角均大于30°(见图1)。另11例病人拒绝手术，而采用传统手法复位石膏外固定(对照组)。纳入标准：(1)掌骨背侧成角大于30°[16]；(2)有旋转畸形[17]或侧方移位，不稳定性骨折；(3)病人拒绝外固定，接受手术。另外要求掌骨头必须完整，骨骺已闭合，且骨折时间不超过1周。

1.2 手法复位方法 术者与助手对抗牵引，持续牵引2～3 min，术者将患指掌指关节及近指间关节逐渐屈曲90°，在屈曲90°位下，术者双手拇指按住近指间关节处向掌骨头方向推压，其余四指置于第5掌骨颈骨折的近端作为对抗。复位满意后予石膏外固定，复查X线片证实复位满意。嘱病人按时门诊随诊，防止石膏松动。

1.3 手术方法及术后处理 (1)术前根据第5掌骨髓腔最窄处的直径，选定粗细适宜的克氏针，常用直径2.0～2.5 mm。将克氏针钝头距末端1.0 cm处预弯为20°角，同一平面内于第5掌骨长度约1.5倍处将其与预弯同方向折弯约90°，作为进针时的把手，同时也有助于术中判断克氏针预弯处在骨髓腔内的方向(见图2)。(2)臂丛麻醉下，C型臂透视，用注射针头经皮穿刺，准确定位并标记第5掌骨基底进针处、掌骨颈骨折处及第5掌指关节间隙，便于术中克氏针进针点的确定及其长度的预估(见图3、4)。(3)为避免尺神经手背支的损伤，开髓前先在第5掌骨基底尺背侧进针点自深筋膜至浅筋膜分层注入0.9%氯化钠溶液，再用所选克氏针尖头于进针点经皮穿刺，以针尖轻柔剥离深部组织，手动旋转克氏针斜行30°～40°刺入掌骨基底尺背侧开髓，根据渗出液是否含有肉眼可见的漂浮的脂肪滴判断是否成功进入骨髓腔，取出开髓克氏针尖头，更换为同种型号预弯的克氏针钝头，沿开髓孔处手动钻入髓腔。C型臂进一步确认预制克氏针已进入髓腔。(4)期间，进针点与骨折端的距离，以及第5掌骨的预估长度，按照前述C型臂透视注射针头标记，经测量记录，并已做好标记，继续旋转预制针向远端推进，在即将到达骨折端时，旋转把手使预弯角偏向掌侧，通过骨折端后C型臂确认。配合手法复位将第5掌骨颈骨折复位，同时另一手继续推进克氏针，在即将到达软骨下时，旋转90°～180°，调整预弯角的方向，使预弯角转向背侧，使掌骨头抬起，于掌指关节屈曲90°位，适当向近端锤击第5掌骨头使骨折更加紧密对合(见图5、6)。C型臂确认测量第5掌骨颈干角已恢复。(5)将克氏针尾折弯，紧贴皮肤剪断，将针尾埋于皮下(见图7)。

术后石膏外固定并悬吊7 d，石膏去除后即行主动和被动功能训练。术后6～8周再次复查X线片，骨折愈合，局麻下取出内固定。

1.4 功能评定 根据1975年美国手外科学会推荐的总主动活动度(total active movement，TAM)系统评定法评定功能恢复情况。将掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节最大主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直受限度之和，即为该手指TAM。各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。评定标准：优，活动范围正常；良，TAM>健侧的75%；可，TAM>健侧的50%；差，TAM<健侧的50%。

1.5 统计学方法 采用秩和检验。

2 结果

闭合复位经皮克氏针改良髓内固定手术时间为15～25 min，术后复查X线片提示骨折复位良好(见图8)，与正常的颈干角基本一致。所有病人均获得随访，随访时间为3～6个月。TAM系统评定法评定结果显示，手术组：优10例，良3例；对照组：优3例，良4例，可4例。2组治疗效果差异有统计学意义(uc=2.40，P<0.05)。术后手术组均未出现针尾滑囊炎及尺神经手背支激惹或损伤。对照组有2例病人出现局部皮肤暗紫，甚至少量坏死，自行愈合。

3 讨论

闭合复位经皮克氏针髓内固定治疗第5掌骨颈骨折，在本术式的改良中，我们从以下七个方面进行了探索：(1)对于满足纳入标准的病例，提倡闭合复位、非开放、经皮顺行克氏针髓内固定及较精准的定位，查阅文献，罕见真正意义上的闭合经皮穿针的报道，均是局部有限微创切开的方法，最小的也是3 mm[18]。我们术中首先用注射针头经皮穿刺，在C型臂下，准确定位并标记第5掌骨基底进针处、掌骨颈骨折处以及第5掌指关节，便于术中克氏针进针点的确定及其长度的选择。(2)术前克氏针的选择，张立山等[19]通过生物力学三点折弯试验表明，单根髓内针固定的最大折弯力矩和抗弯刚度与钢板内固定比较无显著性差异，但其抗旋转能力比钢板内固定较差。所以，我们采用单根直径较粗的2.0～2.5 mm克氏针作髓内针，保障骨折固定的稳定性[20]。术前我们通过在电脑X线片系统精准测量第5掌骨干髓腔最狭窄处直径为(5.41±0.29) mm，当将长度1 cm的克氏针钝头预弯20°后增加的宽度为3.4 mm(即sin20°)，但由于克氏针是以弹性旋转推进通过髓腔最狭窄处的，实践中发现术中所需选用的克氏针直径2.0～2.5 mm均可顺利通过髓腔最狭窄处。(3)单根克氏针经掌骨基底侧方、掌骨干狭窄处、掌骨头“三点”固定，利用较粗大直径的克氏针增加“针骨”界面比例及其较好的弹性有效抵消骨折扭力的同时，也能有效地抗骨折剪力，术后不需长期外固定，早期功能训练。但对于粉碎性骨折，克氏针在骨折远端的两点支撑应力较差，三点支撑不稳定，易发生骨折端再移位[21]。所以粉碎性骨折不适合髓内固定。另外掌骨头也必须保持完整，否则三点支撑无法完成。且骨折时间不能超过1周，否则针头进入到掌骨头软骨下时如果强行旋转髓内针难以复位，可能导致掌骨头碎裂。(4)尽可能避免尺神经手背支损伤，术中克氏针进针点与其他文献描述一致，为第5掌骨基底尺背侧。张立山等[22]研究证实第5掌骨基底进针点与尺神经手背支的尺侧支、中间支以及小指固有伸肌腱的距离非常近，分别为(4.7±2.1)、(5.7±1.5)、(3.0±1.5)mm，术中损伤皮神经及肌腱的风险非常大。AMISH等[23]证实在第5掌骨基底经皮穿刺，对尺神经手背支有很大的医源性损伤风险，还提到局部出血可能会影响穿刺针对局部软组织的影响，局部穿刺可能会使神经移动。针对这个难点，我们采取在进针点处自深筋膜至浅筋膜分层次注入0.9%氯化钠溶液，使得局部筋膜间隙增大、皮神经随之增加游离度，再用克氏针刺入皮下后，将深部软组织轻轻剥离分开，使神经肌腱进一步松动游离，从而进针时能把神经肌腱推开，减少损伤机会。(5)常规采用克氏针手动开髓，在避免电钻高速旋转产生的热损伤的同时，也进一步减少了局部组织包括神经、肌腱的绞榨伤。(6)查阅文献，具体手术方法中更多的是用“2.5 mm克氏针”经小切口开髓之后，改换“2.0 mm克氏针”进针，相距0.5 mm的差距加之后续的“针骨”界面骨吸收，容易造成早期医源性克氏针松动，丢失了有效的“三点”固定；我们认为术中不更换克氏针，克氏针尖头穿刺开髓后，直接选用同种型号克氏针钝头进针。(7)克氏针开髓时，我们发现渗液中有肉眼可见的脂肪滴出现有助于判断是否成功穿刺进入骨髓腔。克氏针针尾外露易产生皮肤刺激、疼痛、针道感染等，均会影响手部功能恢复[24]。术后我们将针尾留置于皮内可避免上述情况。

本术式的注意事项如下：(1)透视下，定位第5腕掌关节并标记，于标记处注射0.9%氯化钠溶液使之局部组织液性扩张，利于尺神经手背支呈“松解分离”状态，避免穿刺损伤；(2)通过术中透视，辅助针头定位第5 腕掌关节平面进针点、第5掌指关节平面及掌骨颈骨折处，并做好进针所用克氏针对应的进针点至掌指关节长度的测定，避免因克氏针穿破掌骨头关节导致局部软骨破损；(3)多选用直径2.0～2.5 mm的克氏针，将其长度1 cm的钝头预弯20°，单根克氏针经掌骨基底侧方、掌骨干狭窄处、掌骨头做到“三点”固定；(4)通过透视，监测克氏针钝头完全到达掌骨头下，才能起到良好地掌骨头支撑作用。

该术式适应证包括：(1)闭合的掌骨颈骨折背侧成角大于30°，有或没有旋转畸形或侧方移位，不稳定性骨折；(2)骨折背侧成角达不到30°，但病人拒绝外固定，为早期功能恢复，易可接受手术。骨折最好不要超过1周，1～2周的可尝试，超过2周的尝试的意义不大。禁忌证：骨骺未闭；掌骨头粉碎骨折。

本改良术式通过精准设计，效果满意，手术组病例未出现针尾滑囊炎、尺神经手背支麻痹或伸肌腱损伤等并发症。不仅手术时间短，而且术后病人功能恢复良好，相较于传统手法复位外固定具有明显优势。