姚淑艳，李玉敏，马 敏

（唐山市第三医院检验科，唐山 063100）

呼吸机相关性肺炎（VAP）作为机械通气过程中最常见又最严重的并发症之一，远离患者感染的危险因素对患者治疗及预后有着重要意义［1～3］。随着研究的加深，人们发现VAP是局部以及全身炎症共同参与的一个过程，因此对患者治疗过程中健康状况以及血清PCT、CRP水平的检测对于患者病情进展及治疗能够提供总要参考依据［4］。为此，我院为探究ICU呼吸机相关性肺炎感染途径，血清降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）水平及预后情况，现回顾性分析我院ICU2014年3月～2018年3月间接受呼吸机通气患者100例临床治疗情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析我院ICU2014年3月～2018年3月间接受呼吸机通气患者100例临床治疗情况。纳入标准：①患者符合我国呼吸机相关性肺炎诊断标准［5］；②患者治疗过程中行气管插管呼吸机治疗；③患者治疗依从性较好；④患者深部痰培养阳性；⑤患者及家属知情，并签署同意书。排除标准：①患者使用呼吸机48h前已患有肺炎；②患者合并肺部肿瘤、肺栓塞、肺结核等疾病；③患者具有精神病史；④患者治疗过程中依从性较差。100例患者中，男性58例，女性42例，年龄20～79岁，平均（48.5±11.3）岁。基础疾病：颅脑损伤21例，恶性肿瘤7例，脑出血13例，慢性阻塞性肺疾病急性加重36例，慢性肾衰竭10例，其他疾病13例。

1.2 方法

1.2.1 病原菌检测患者确诊后，及时采集胃液、呼吸机管路、冷凝水、气管导管气囊及口咽分泌物标本，在经气管插管采集患者下呼吸道深部痰液标本，经涂片检查后上皮细胞＞10个/LPF则标本合格。标本采集后及时送检，采用法国梅里埃公司生产VITEK 2 COMPACT型全自动微生物鉴别仪进行病原菌鉴别，参照美国CLSI推荐标准质控菌株。

1.2.2 血清PCT、CRP检测患者确诊后，空腹抽取静脉血3mL，于3000r/min离心机离心分离5min，分离后取血清置于-20℃冰箱待检。采用Brahms快速半定量法（PCT-Q）测定患者血清PCT浓度，该方法测定人正常PCT浓度＜0.5μg/L。采用乳胶增强免疫比浊法测定患者血清CRP浓度，仪器和试剂选用东芝120全自动生化分析仪及宁波美康公司生产CRP试剂盒，该方法测定人正常CRP浓度＜10ng/L。所有操作步骤及操作过程严格按照实际说明书进行。

1.3 观察指标详细记录患者VAP感染途径、危险因素、病原菌分布情况，检测患者血清PCT、CRP水平，同时对患者病情进行评价。

患者感染途径判定：根据患者下呼吸道标本病原菌检测结果，对比同一患者下呼吸道和其他部位标本菌株的鉴定结果，判断分离菌株是否相同，记录相同者菌株类型和标本来源，分析呼吸机相关肺炎感染途径。

患者病情评价采用急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE Ⅲ进行评价，包括了对患者急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分三部分组成，最后得分为三部分之和，分值越高病情越重。

1.4 统计学分析数据采用SPSS 18.0软件进行处理，计量资料用以mean±SD表示，采用t检验，计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验，P＜0.05显示两组差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者不同时间点APACHEⅢ评分比较患者APACHE Ⅲ评分显示，存活组患者APACHE Ⅲ评分明显低于对照组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 患者不同时间点APACHEⅢ评分比较（分，mg/L）

2.2 患者不同时间点血清PCT、CRP水平分析患者血清PCT及CRP水平后显示，死亡组患者血清PCT及CRP水平明显高于存活组，两组比较差异具有统计学意义（P＞0.05），详见表2、表3。

表2 患者不同时间点血清PCT水平比较（μg/L）

表3 患者不同时间点血清CRP水平比较（mg/L）

2.3 患者病原菌分布情况分析100例患者送检标本共分离出113株病原菌，革兰阴性菌共分离出72株，占63.7%，以鲍氏不动杆菌和铜绿假单胞菌为主 。革兰阴性菌共分离出37株，占32.7%，以金黄色葡萄球菌为主。真菌共分离出4株，占3.5%，其中以丝状真菌为主，详见表4。

表4 患者病原菌分布情况及构成比（%）

2.4 患者感染途径分析患者感染途径显示“胃液”、“口咽分泌物”是患者ICU呼吸机相关性肺炎主要感染途径，详见表5。

表5 患者感染途径分布情况及构成比（%）

3 讨论

机械通气作为ICU呼吸衰竭患者一种重要的呼吸支持手段，目前已广泛应用于重症患者的抢救治疗中。但是随着患者机械通气时间的加长，不但延长了患者住院治疗的时间，也给病原菌的侵入增加了机会，加大了患者呼吸机相关性肺炎的发病率［6～8］。

急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE Ⅲ作为目前评估危重症患者预后的主要量表之一，急性生理学评分对于患者死亡率以及死亡危险因素进行预测，能够对患者病情严重程度进行评估，而慢性健康状况评分则对患者预后情况实施评分，不同阶段的分值代表了患者不同治疗后的预后情况。患者生理学变量取入住ICU后第一个24h内的最差值，随着病情的进展，患者得分会逐渐升高，因此高得分预示着患者不良预后，有利于患者后期诊治［9～11］。本研究显示，28天内存活患者APACHE Ⅲ评分明显低于28天内死亡患者。PCT作为一种降钙素前肽物质，创伤、肺炎等均会导致其在患者患者血清中水平升高，因此PCT水平对于评估VAP患者预后有着较高价值，可作为患者疾病诊断的重要指标。而CRP作为一种敏感性较高的炎症标志物，因其产生于患者炎症急性期因此当患者机体出现炎症损伤后，患者血清CRP水平会明显升高，并且其水平上升程度与患者组织炎症反应的严重程度呈正相关性。这提示了检测患者血清PCT、CRP水平能够有效的对患者病情进行评估［12～13］。本研究显示，28天内死亡患者血清PCT及CRP水平明显高于28天内存活患者。

在对100例患者送检标本进行鉴别后显示，革兰阴性菌共分离出72株，以鲍氏不动杆菌和铜绿假单胞菌为主，革兰阳性菌共分离出37株，以金黄色葡萄球菌为主，真菌共分离出4株，其中以丝状真菌为主。病原菌分布结果显示致病菌以革兰阴性菌为主，因此治疗时可选用舒巴坦、亚胺培南、头孢哌酮等药物进行治疗，而铜绿假单胞菌可选用头孢吡污、美罗培南等药物进行治疗。而革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌占比较大，因此在治疗时可选用万古霉素等药物进行治疗，以控制患者感染情况［14～15］。

要预防呼吸机相关性肺炎的发生就要详细掌握患者感染途径，加强预防。“胃液”、“口咽分泌物”是患者ICU呼吸机相关性肺炎主要感染途径，提示了在对患者呼吸机相关性肺炎进行预防的过程中应从患者周围环境、气管导管、呼吸机管路、患者自身等各方面进行加强，严格执行无菌操作制度，并且患者在卧床治疗期间应采取半卧位，减少胃内物质的反流［16］，并在条件允许的情况下，及早拔出气管插管。

综上所述，ICU呼吸机相关性肺炎患者感染途径较多，严密监测患者血清PCT及CRP水平有助于掌握患者病情进展情况，提高患者生存率。。