徐立国 郑娴婧 富萍萍

为了实现需求引领和供给侧结构性改革的相互促进，推动经济平稳健康发展，保障和改善民生，中共中央、国务院于2018年9月先后印发了《关于完善促进消费体制机制进一步激发居民消费潜力的若干意见》和《完善促进消费体制机制实施方案（2018-2020年）》，明确了完善促进消费体制机制的指导意见和具体任务，对医疗保健行业的推动与发展成为了消费提档升级、提质扩容的重点。关乎民生的医疗保健行业近年来蓬勃发展，为人们的健康保障做出了重要的贡献。然而，由于其行业的特殊性，在其华丽的蓬勃发展背后，学者们很少关注和探讨医疗保健类企业或组织内在的管理问题。

从医疗保健类企业或组织层面，国家对相关政策的开放与支持，使其获得了广阔的市场发展空间。然而，医疗保健类企业或组织发展的目标多样性，导致了其管理的两难问题。医疗保健类企业或组织存在的目的就是为人类的健康保驾护航，其使命具有强烈的社会性。然而，市场广阔的空间又导致了其追逐市场红利的特征，甚至有些医疗机构每年都有其财务目标计划。这种发展目标的社会性和市场性的并存，使其在发展过程中，产生了极大的张力，从而导致了管理的双重逻辑，即社会逻辑和市场逻辑。如果管理遵循社会逻辑，则管理的目标就需要全面围绕医疗保健类企业或组织的社会性，从战略规划、组织结构、职能界定、资源配置等方面强化社会导向。反之，则管理的目标需要全面围绕医疗保健类企业或组织的市场最大红利，从战略规划、组织结构、职能界定、资源配置等方面强化市场导向。因此，这种管理的双重逻辑，导致了管理的两难性。《我不是药神》这部电影正是着眼于此，将医疗行业的管理两难性诠释得淋漓尽致。

从个体层面，从业人员的目标复杂性，同样也导致了医疗保健行业管理的两难。在管理世界中，作为一个社会人，在理念、目标、心智、行为等方面都具有强烈的复杂性。在理念上，有些人崇尚救死扶伤的精神，有些人则崇尚医疗安全第一。在目标上，有些人看重社会性，有些人则看重市场性。在心智上，有些人心旷周全，有些人则限于局部。在行为上，有些人崇尚大胆行事，有些人则崇尚谨慎而为。正是由于这些多样性的存在，医疗保健行业的从业人员整体表现出强烈的复杂性，使其微观层面的管理也表现出两难性。

其实，医疗保健行业的管理两难性是一个世界性难题。自建国以来，我国一直积极建立健全医疗保健制度，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。但是仍不断有“医患关系紧张”、“看病难、看病贵”、“莆田系醫院”的声音传来，不乏一些医疗保障企业为了获利，将救死扶伤的事业按照完全市场化的企业进行运营。与此同时，专注社会福利所带来的负面影响也不可小觑。日本的全民医保让国民医疗费占到了GDP的将近8%，住院不为接受治疗，仅为专业廉价的护理服务的“社会性住院”成为常态；英国的医药分离制度不但增加了纳税人的负担，更使得医疗效率急转直下；德国的医疗保险体制造成了严重的医疗资源浪费，更导致一再提高医疗保险缴费比例也赶不上的医疗保险赤字。医疗保健类企业或组织的社会性与市场性引起了广泛的讨论，但二者孰是孰非始终没有定论，成为一种同时存在而又相互竞争的张力。

管理两难性属于悖论管理的范畴，谢德（Schad）等于2016年把“相互依赖要素之间的持续性矛盾”称之为“悖论（paradox）”。悖论既强调矛盾双方的客观存在，又强调两者的持续性关系，是一种动态（becoming）的过程，两者相生相克。应对医疗保健行业的管理两难问题，从悖论管理的思想出发会找到相应的解决思路。

管理两难性与悖论管理

医疗保健行业的管理两难性对应了悖论管理中“既A又B（both/and）”的思想。悖论最早可追溯到公元前6世纪古希腊克里特岛人埃匹门尼德（Epimenides）的说谎者悖论：“所有的克里特岛人都在说谎。”强调了“埃匹门尼德的真实表述”与“所有的克里特岛人都在说谎”之间的相互依存与张力。自此以后，对悖论的研究一直绵延不绝。熊彼得（Schumpeter）1943年在《资本主义、社会主义与民主》一书中，首次提出了创造性破坏（creative destruction）的概念，这一概念具有矛盾性修辞色彩，反映了稳定与活力二元张力的悖论性特征，为后续管理研究中的悖论提供了思想的萌芽。在组织与管理研究中，《管理科学季刊》（Administrative Science Quarterly）创刊主编汤普森（Thompson）1967年提出的行政悖论（paradox of administration）在历史上备受关注，其将稳定与变革视为相互关联又一定程度上相互矛盾的两种并行状态，并认为稳定与变革为管理中的中心悖论。组织与管理研究中的悖论思想自此陆续出现。2011年，史密斯和路易斯（Smith 和 Lewis）总结了组织管理经验世界中悖论的十大类型，构建了悖论视角下组织化的动态均衡模型，系统性地提出悖论理论（paradox theory），并随后将悖论理论上升到元理论高度。综观悖论管理的发展，其管理思想主要围绕悖论双方要素的如何共存与互动而展开，强调两者的相互依赖和相互冲突，强调悖论既A又B（both/and）的管理应对。

从悖论本体论而言，自上世纪80年代末以来，组织管理中悖论的本体论探讨围绕悖论的双方要素（elements）展开。一是一些学者表现为强调悖论双方的要素本身，其研究的落脚点是要素。例如，卡梅伦（Cameron）1986年认为悖论是“同时呈现与被操控的、相互矛盾且排斥的要素”；路易斯（Lewis）2000年认为悖论是“相互矛盾且相互关联的要素，这些要素孤立来看具有合理性但同时出现却显现出晦涩与非理性”；史密斯和路易斯（Smith & Lewis）2011年将悖论界定为“相互矛盾且相互关联，持续性长期共存的要素”。二是一些学者如奇雅和纳亚克（Chia 和 Nayak）更加强调悖论双方的互动关系，对组织悖论本体论的认识正逐渐从“具有特定关系的离散要素”向“要素间的流变关系”转换，这一本体论层面上的认知重心转换凸显了组织悖论具有“流变与连续性”胜于“静态与离散性”。特别而言，谢德（Schad）等2016年在系统梳理管理中的悖论研究的基础上，将悖论界定为“存在于相互依赖要素之间的持续性矛盾”，这一定义更集中体现了组织悖论的“嵌入于要素”的特征及其“作为一种特殊性关系”的本质。我们对悖论的理解更倾向于后者，强调悖论双方要素的流变关系。所以，从悖论的要素之间的流变关系角度来看，医疗保健行业的管理两难性正是一种内嵌的、动态的流变关系。

如何应对医疗保健行业的管理两难问题

从悖论管理的视角，应对悖论的行为策略有三种：一是整合悖论的矛盾双方，从更高层面将矛盾双方进行融合，使双方在更高层面达成一致；二是分化悖论的矛盾双方，将矛盾双方进行时间或空间的隔离，降低或消除双方的张力；三是建构新的悖论来应对已有的悖论。悖论管理策略可为应对医疗保健行业的管理两难性提供启发。医疗保健行业的发展需要政府、企业或组织、个体三个层面的协同效应，因此，本文基于悖论管理思想，从政府、企业或组织、个体三个层面提出应对医疗保健行业管理两难问题的基本思路。

政府层面的整合策略

从管理目标而言，政府应更加强调医疗保健类企业或组织的社会性，即促进其为人类健康提供有效、甚至普惠性的服务。近来，我国政府逐步采取了一系列相关政策与措施来支持医疗保健行业的发展，促进消费的提质扩容，大力推进社会资本进入医疗保健行业，大力支持與开放民办医疗机构、养老机构、家政机构等的设立。在养老产业，国家正在积极推进医养结合，也正在从建设、支付、定价、运营、服务等一系列环节入手，建立健全我国普惠养老服务体系的基本路径。在这一系列政策的推动下，医疗保健行业的市场空间进一步扩大，其企业或组织的市场性逐利会进一步加强。因此，医疗保健行业的社会性与市场性之间的张力进一步增强。对于政府而言，对悖论双方的整合是最适宜的应对策略。政府需要从更为宏观层面，界定医疗保健类企业或组织的社会属性和市场属性，融合两者之间的张力，在支持其发挥社会属性的基础上，给予政策上的市场支持与市场的发挥空间。

医疗保健类企业或组织层面的分化策略

医疗保健类企业或组织的发展是动态的过程，社会性和市场性在其发展中会相互转换，非对称均衡状态发展。这种状态的流变性决定于内外部环境所致的情境。对于医疗保健类企业或组织而言，则需要实时捕捉发展过程中情境的特点，从而实时把握社会性和市场性的重心，善于从时间和情境两个维度实时分化社会性和市场性两类要素的碰撞，弱化两者之间的张力。具体而言，对于公立的医疗保健类企业或组织，则应更加强调其存在的社会性，最大程度上割裂与分化其市场性，发挥其本质的价值。对于私立的医疗保健类企业或组织，需要根据自身发展状态及其所处情境，根据发展重心，实时分化与动态切换其存在的社会性和市场性。战略规划、组织结构、职能分配、资源配置等都应与此呼应，具有相应的柔性与灵活性。

个体层面的建构策略

前已论述，医疗保健行业的从业人员在理念、目标、心智、行为等方面呈现出强烈的复杂性，使得管理的两难性在微观操作层面更加突出。所以，有些学者认为，医疗保健类企业或组织没有管理也可以有效运行，足以体现了管理对该行业从业人员的无奈与无力。然而，组织内人员的群体性行为必须需要管理的有效支撑。席酉民等提出的和谐管理特别强调对人的不确定性管理需要诱导演化，强调能动致变的内生机制。从诱导演化的角度，对人的复杂性管理需要更加讲究艺术与策略。基于悖论管理思想的启发，从医疗保健行业从业人员层面，更需要用建构悖论的策略来应对管理两难问题。例如，可以通过建构集权与授权、稳定与变革、探索与利用、优势寻求与机会寻求等具有悖论性特征的张力，应对人员复杂性背后的两难问题。

结语

医疗保健行业的目标多重性和人的复杂性导致了本行业的管理两难性。我们从悖论管理的视角对其进行了诠释，结合悖论管理思想，从政府、企业或组织、个体三个层面对管理两难性提出了相应的应对策略。医疗保健行业是关乎民生的重要领域，其有效的发展是人类健康乃至生命质量提升的重要保障和福祉。我们相信，在国家政府的宏观指导与政策支持下，在医疗保健类企业或组织的健康发展下，在行业从业人员的集体努力下，我国医疗保健行业会走向更美好的未来。

注：本研究是国家自然科学基金项目（71772149）的研究成果之一，同时感谢西安交通大学人文社科类重点科研平台青年学术团队的支持！