刘庆英 荣 阳 荣根满

（1 中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

脑梗死是一类对人类健康乃至生命威胁很大的疾病，随着对其病理生理学基础的深人认识，特别是围绕缺血半暗带开展的广泛基础与临床研究[1-2]，使得目前临床医师在脑梗死的治疗中已经达成共识：当脑梗死发生后，治疗措施必须在很短的时间，即“治疗时间窗”内实施，才可能有较大的机会挽救缺血半暗带，避免神经细胞的进行性坏死[3]；否则不仅治疗的有效性大打折扣，各种风险的出现概率也会显著增加。药物治疗在超早期脑梗死的治疗中扮演着不可或缺的重要角色。2017年1月至2018年6月本院收治使用rt-PA溶栓治疗超早期脑梗死患者240例，旨在讨论具体的药物治疗措施之前所要遵循的总体理念和原则，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组240例，均系本院2017年1月至2018年6月收治的使用rt-PA溶栓治疗的发病6h以内的脑梗死患者，男184例，女56例，年龄最小40，最大85岁，平均（57.3±8.4）岁。所有患者均接受rt-PA治疗，根据患者的病情决定rt-PA用量，将其剂量分为3组：A组（80例）＞0.8～0.9 mg/kg，B组（80例）0.6～0.8 mg/kg，C组（80例）0.3～0.6 mg/kg。用美国国立卫生研究院神经功能缺损评分（NIHSS）和生活质量评分（BI），在治疗前以及治疗后11、21、90 d评估疗效。三组患者性别、年龄、病程等一般资料无明显差异，具有可比性，见表1。

表1 三组患者的一般情况

表2 三组患者90 d后情况

表3 三组患者治疗后并发症（n）

1.2 用药方法：接受rt-PA静脉溶栓治疗前，用20%甘露醇250 mL脱水，同时按rt-PA0.6 mg/kg计算，10%剂量静脉小壶，其余剂量泵入1 h以上，不超过1.5 h。治疗期间密切观察病情，如果患者出现头痛、烦躁不安，要暂时停止溶栓，立即行头颅CT检查；如果CT显示为脑出血，立即停止溶栓治疗。如果按rt-PA0.6 mg/kg溶栓后，患者瘫痪肢体肌力仍为0级，要考虑rt-PA加量，最大剂量0.9 mg/kg。3组患者用药剂量为：A组＞0.8～0.9 mg/kg，B组0.6～0.8 mg/kg，C组0.3～0.6 mg/kg。治疗3个月，当患者瘫痪的肌力从0～2级恢复至3级时，可考虑药物减量。

1.3 观察指标：MHSS进行治疗前与治疗后1、21 d对比，Barthel指数（生活质量评分）治疗前与治疗后21d对比，并且做临床疗效评定。

1.4 疗效评定标准：根据神经功能改善情况评定：①基本痊愈：功能缺失评分减少91%～100%；②显著改善：功能缺失评分减少46%～90%；③：功能缺失评分减少18%～45%；④无变化：功能缺失评分减少或增加17%以内；⑤恶化：功能缺失评分增加18%以上[4]。

1.5 统计学处理：数据由SPSS13.0软件包进行统计分析，计数资料以百分率表示，组间显著性比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

临床研究表明，治疗90d时，A组、B组分别与C组相比，NIHSS和BI结果均有显著差异（P＜0.05）。A组、B组和C组的基本痊愈加显著改善率分别为60%（48/80）、67.5%（54/80）和75%（60/80）。A组、B组和C组脑出血的发生率分别为7.5%（6/80）、2.5%（2/80）和10%（8/80），其中A、B两组症状性出血的发生率分别为2.5%和0，非症状性出血的发生率分别为2.5%和5%。详见表2。研究提示rt-PA静脉溶栓治疗的适宜剂量为0.6～0.8 mg/kg，但还需大样本的前瞻性、多中心、随机对照研究进一步确定。本组240例溶栓者，基本痊愈112例，显著改善64例，改善40例，无变化4例，恶化（死亡）20例。死亡病因4例为脑出血，2例为脑梗死，2例虽然溶栓成功，但是最终因心力衰竭合并肺部感染而故。详见表3。

3 讨 论

急性脑梗死的溶栓治疗已引起国内外神经科关注。从理论上说，尿激酶能直接激活纤溶酶原使之活化为纤溶酶，催化纤维蛋白溶解使血栓溶解，从而恢复缺血区域的血流灌注，这应该是一种合理的治疗途径。药物溶栓治疗使超早期脑梗死的治疗有了突破性进展，使部分患者瘫痪肌力从0级恢复至行走自如，从言语不能恢复至语言流畅，从神志朦胧恢复至神志清楚；减少了脑梗死的致残率[5]。虽然如此，但是在我国溶栓治疗仍然很难开展，其原因是多方面的。其中重要原因之一是溶栓不能避免症状性脑出血的发生，甚至引起死亡。这对于医师、患者及其家属均是一个困惑的问题。因此如何减少风险，减少并发症的发生是每个医师都要考虑的问题。药物可以溶栓，也可以造成出血，所以要考虑药物的剂量的问题。

据国外文献报道，rt-PA的剂量为0.6 mg/kg治疗103例超早期脑梗死患者，试验方法与NINDS相似，同样安全有效。治疗3个月随访，mRS在0～1分者76例（36.9%），36 h内脑出血者6例（5.8%）。

据国内文献报道，202例超早期脑梗死患者接受了rt-PA治疗，其中A组88例给予rt-PA0.9mg/kg，B组114例给予rt-PA 0.6～0.8 mg/kg。结果A组基本痊愈+显著改善61例，占69%（61/88）。B组基本痊愈＋显著改善为88例，占77%（88/114）。颅内出血发生情况，症状性脑出血A组4例（4.55%），B组3例（2.63%），非症状性脑出血A组3例（3.41%），B组2例（1.75%）。死亡，A组9例（10.22%），B组10例（8.77%）。因此，可能中国人用rt-PA0.6～0.8 mg/kg治疗超早期脑梗死有效，并且更安全。

本组240例超早期脑梗死患者在接受了rt-PA溶栓治疗后均获得了很好的疗效，但是用药剂量截然不同。rt-PA溶栓仅用接近0.3 mg/kg时就发生了脑出血；rt-PA静脉溶栓已经达到0.9 mg/kg，患者左上肢仍然为0级，继续用尿激酶50万U动脉溶栓，患者左上肢恢复不明显，肌力0～1级，再次给予尿激酶10万U静点。头颅CT未发现脑出血，可见右内囊后肢梗死灶。最终患者肌力恢复至左上肢3+-4级，左下肢肌力5-级。本组典型病历说明超早期脑梗死溶栓药物剂量存在“个体化”的问题，并非每一位患者都用统一的公式，而是应该在脑卒中指南、在标准公式的指导下，根据每位患者的病情及病情变化调整剂量[6]。

溶栓治疗的时间窗有扩展的趋势，但完全符合溶栓条件的患者依然是绝对少数，美国2006年整体缺血性卒中的溶栓比例为百分之三左右，而我国2008年的这一比例为万分之六[7-8]。静脉溶栓治疗本身的最大风险是出血性转化，但现在的临床研究已经充分证实其较好的风险收益比，因此神经科医师不能再持怀疑态度，应该行动起来，尽可能为卒中患者提供超早期再灌注治疗的机会。除了超早期静脉rt-PA溶栓治疗，抗血小板治疗也被循证医学证据证实为有效治疗措施。但从严格意义上讲，它是有效的急性期治疗方法，因为相关的临床研究纳入标准往往不限于超早期患者，还包括了大量发病24 h甚至48 h内的卒中患者。