刘金华 王 利* 刘丹阳

（大连医科大学附属大连市友谊医院，辽宁 大连 116001）

随着改革开放、经济提升，人们生活水平越来越高，不良膳食倾向如食用熏烤、盐腌食品的人数增多，导致胃癌合并糖尿病患者的数量上升，我国每年大约有3.42万人患有胃癌合并糖尿病。近几年我国外科临床手术治疗后发现胃癌合并2型糖尿病的患者在接受腹腔镜下根治性胃切除十二指肠旷置手术（laparoscopic radical gastrectomy and duodenal vacancy operation本文简称“LRGADVO”）治疗后大多数患者的血糖变得相对平稳，我们分析了本院生存期在5年以上的60例胃癌合并2型糖尿病的患者，不同术式的预后，为外科手术治疗、药物应用提供较为可信的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2009年1月上旬至2015年12月下旬在我院住院的胃癌合并2型糖尿病患者志愿接受LRGADVO治疗30例，其中男16例，女14例，年龄53～68岁。志愿接受BillrothⅠgastrectom治疗的胃癌合并2型糖尿病患者30例，其中男15例，女15例，年龄55～67岁。

1.2 诊断标准：所有患者胃癌合并糖尿病患者均符合《中华人民共和国卫生行业标准：胃癌诊断标准（WS 316-2010）》和美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断及分类标准，胃癌分期在T2N1M0以内，除外病例采集期间内反复出现的低血糖、院内或院外感染、近期代谢紊乱、急性心脑血管疾病、原发性高尿酸血症、肝肾功不全、心力衰竭及其他内分泌代谢疾病等情况。

1.3 方法。LRGADVO：腹腔镜下完整切除肿瘤后（或全胃切除），缝合关闭近侧十二指肠残端，认真游离小肠系膜，在距Tretiz韧带20～30 cm处离断空肠，向上提起远段空肠，行食管（或近端残胃）远端空肠端侧吻合，距离该吻合口40～50 cm处行十二指肠远端-空肠端侧“Y”型吻合，完成食管和空肠Roux-en-Y吻合。吻合口径一般保持为3～4 cm，并注意保证吻合口通畅，血运良好，不要带有张力。

BillrothⅠgastrectomy：完整切除胃癌组织及部分正常胃组织，将残胃与远端十二指肠吻合。吻合口径一般为3～4 cm，并保证吻合口通畅，血运良好无张力，必要时做幽门成型术，吻合后胃肠道接近正常解剖结构。

1.4 临床观察指标：对60例胃癌合并2型糖尿病患者施行LRGADVO和BillrothⅠgastrectomy，术后5年进行随访，了解降糖药使用情况，监测糖化血红蛋白、C肽，C肽采用电化学发光法检测，糖化血红蛋白采用高效液相色谱法检查，由Bio-RadDiaSTAT糖化血红蛋白仪及其配套试剂测定。集中记录分析手术5年后患者血糖控制情况等。

1.5 统计学处理：LRGADVO和BillrothⅠgastrectomy各组的各项数据均录入SPSS22.0统计学软件作分析统计工作，通过记录不再服用降糖药物的人数与该组人数的比值，计算每组减少降糖药物应用率；然后统计5年后糖化血红蛋白、C肽的检测值，每组用均数±标准差表示（±s），采用两样本t检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结果

60例患者中第一组30例患者在接受LRGADVO治疗后有27例从术后开始直至目前（时间＞5年）不再服用降糖药物，不但胃癌得到根治，连伴随的糖尿病也同样得到根治；3例糖尿病较重的患者术前一直应用胰岛素皮下注射、二甲双胍和阿卡波糖口服，接受LRGADVO治疗后已不需要胰岛素来降糖，仅口服二甲双胍缓释片就能够使血糖维持在正常范围；这组患者减少降糖药物应用率达到90%。第二组30例患者中在接受BillrothⅠgastrectomy治疗后，12例患者降糖药物使用与术前比较有减少，其余18例患者仍在接受规范降糖治疗，减少降糖药物应用率仅40%。第一组治疗方法优于第二组。

第一组术式一次手术解决了肿瘤切除和糖尿病有效控制2个问题，第二组术式只解决了肿瘤切除一个问题，两种术式在胃癌合并糖尿病患者治疗上存在着较大的区别，糖化血红蛋白的组间比较，采用两样本t检验，经计算t值=23.523，以v=29、查t界值表双侧0.001对应t值3.659，实际计算t值远大于界值表值，P＜0.001，有统计学意义。见表1。

表1 手术5年后的糖化血红蛋白检测结果

C肽的组间比较，采用两样本t检验，经计算t值=0.347，以v=29、查t界值表双侧0.5对应t值0.0683，实际计算t值小于界值表值，P＞0.05，无统计学意义。见表2。

表2 手术5年后的C肽检测结果

手术5年后的糖化血红蛋白检测结果，见表1。手术5年后的C肽检测结果，见表2。

血糖正常范围（3.9～6.1mmol/L）糖化血红蛋白正常范围（4%～6%），C肽正常范围（1.1～4.4 ng/mL）

这60例患者术后有5例出现不完全性肠梗阻，有3例经过住院调整治疗后养成规律饮食的习惯，肠梗阻症状得到有效控制。

3 讨 论

胃癌合并糖尿病患者的手术治疗建议应用LRGADVO治疗，术后运用早期肠内营养能有效预防感染等并发症的出现。近年来，第一组患者采用的术式对于重度肥胖合并糖尿病患者血糖改善或平稳作用日益受到关注和肯定。LRGADVO对2型糖尿病治疗作用的机制可能是：①改变了食物的生理流向，胰岛素抵抗得到缓解，并且手术后食物不经十二指肠的流走途径还能促进患者体内胰岛素分泌，减少胰岛细胞的凋亡并使之增殖，胰岛功能得到有效恢复。②远段空肠及回肠在食物的刺激下，内分泌调节肽（PYY）、GP1（一种肠促胰岛素肽）等一些细胞因子的分泌增加，这些细胞因子能够刺激胰岛细胞增殖，使胰岛功能得到重建。③旷置区K细胞不再接受食物刺激，胰岛素抵抗因子减少分泌，糖代谢好转。

糖尿病的主要特征是高血糖，糖化血红蛋白是血红蛋白与血糖结合的产物；血红蛋白和血糖的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，与血糖浓度成正比，糖化血红蛋白半衰期为120 d左右；糖化血红蛋白检测结果一般反映患者近3个月血糖的控制情况。C肽（C-Peptide）又称连接肽，在胰岛β细胞分泌，它和胰岛素有一个共同的前体（胰岛素原）。一个分子的胰岛素原经酶切后，裂解成一个分子的胰岛素和一个分子的C肽。因此测定糖化血红蛋白可以更好的反映糖尿病患者近期血糖变化的情况。监测糖化血红蛋白水平对糖尿病的诊治和临床观察是非常重要的，新近研究发现，在体质量出现明显减轻前的术后6天，糖尿病患者的胰岛素抵抗已明显改善，目前普遍认为与2型糖尿病患者接受LRGADVO治疗有关[1-6]。近年来，随着腹腔镜手术的广泛开展[7-10]，已逐渐取代传统的开腹十二指肠旷置手术，成为主要的手术方式之一。LRGADVO目前被认为是治疗肥胖症合并2型糖尿病患者的理想术式，并被美国糖尿病协会纳入糖尿病治疗指南。近年来上海第二军医大学附属长海医院等开展腹腔镜手术治疗肥胖，采用LRGADVO的患者都取得了较好的预后，随着腹腔镜手术的广泛开展（因其创伤小、恢复快、围手术期并发症发生率低），已逐渐取代传统的开腹手术，成为最主要的手术方式。

为了科学、慎重的研究外科LRGADVO治疗的效果，我们对60例接受LRGADVO的2型糖尿病患者进行长期随访观察研究发现患者术后5年的一般状况明显改善。因此，外科手术可以改善肿瘤患者的预后，特别是胃癌合并糖尿病的患者在治疗术式的选择上一定要尽量选择LRGADVO。