王一帆 简崇东

【关键词】 脑血管造影术;手术后并发症;皮质盲

中图分类号：R743 文献标志码：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.017

随着脑血管造影术的快速发展，造影术后并发症也越来越多见，皮质盲是其并发症中较为罕见的一种，常为可逆性。目前国内外报道动脉造影术后皮质盲的发生率为0.3%～1.0%，在应用了高渗的离子型对比剂后皮质盲的发生率为4.0%[1]。脑血管造影术后发生皮质盲的原因和机制尚不明确，好发人群亦不清楚。现将我院脑血管造影术后发生皮质盲的1例患者临床资料总结报告如下。

1 病例介绍

患者男性，46岁，因“发作性右侧肢体乏力、言语障碍11小时”于2019年9月9日23：24入我院神经内科，患者自述于2019年9月9日13：20无明显诱因出现右侧肢体乏力、麻木，言语障碍，持物无力，不能行走，言语含糊，构词欠清。每次发作持续10余分钟，可自行缓解，无伴头晕、头痛，无恶心、呕吐、视物旋转、意识障碍、大小便失禁等不适，共发作5次。既往有“胃炎”病史，曾在我院消化内科住院治疗，具体不详，无腹痛等不适;有过敏性鼻炎病史;有长期饮酒史，饮酒10余年，每日半斤白酒。

入院查体：T36.6℃，P77次，R20次，BP173/113 mmHg，全身浅表淋巴结未触及，心肺腹查体未见异常。神经系统：神清，言语含糊，高级神经功能检查正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，眼球各向活动充分，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，余颅神经检查正常，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），病理征（-）。双侧痛觉存在、对称。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，双侧克尼格征（-），布鲁津斯基征（-），自主神经检查未见异常。ABCD2评分：4分。颅脑CT平扫未见明显异常。为进一步明确诊断，予2019年9月11日12：10在局部浸润麻醉下行全脑血管造影术，采用2%利多卡因注射液5 mL局部麻醉，以改良的Seldinger技术穿刺股动脉成功后，置入5F动脉鞘，在150 cm 0.035导丝导引下将造影管分别送至主动脉弓、两侧颈总动脉、两侧锁骨下动脉，并分别造影，造影结果提示脑动脉大致正常。术中共用造影110 mL。造影成功后，拔出造影管并拔除动脉鞘，以无菌纱布覆盖并以弹力绷带加压包扎，嘱其保持右下肢体伸直位制动8小时，手术过程顺利，无特殊不适，安返病房。术后予尼莫地平预防血管痉挛，嘱注意穿刺部位有无渗血、血肿，观察足背动脉搏动情况，检测生命体征，急查肾功能未见明显异常。

术后第一天（2019年9月12日10：08），患者诉视物不清，右侧肢体乏力症状好转。查体患者神清，意识清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，双侧瞳孔对光反射正常，眼外肌运动正常，四肢肌力5级，肌张力正常。急查头颅MRI平扫示（图1A、B）：双侧额颞顶叶皮质下白质区多发缺血灶，少部分为急性期腔隙性脑梗死，部分软化灶。考虑为脑血管造影术后并发皮质盲。予地塞米松以稳定血-脑屏障，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，尼莫地平解除血管痉挛，以及补液等治疗。术后第二天（2019年9月13日10：15）患者诉视物模糊症状较之前好转，右侧肢体持物无力、不能行走等症状好转。术后第五天（2019年9月16日10：35）患者诉已无视物模糊，右侧肢体持物无力、不能行走等症状基本缓解。查体生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。神经系统查体未见明显异常。复查头颅CT，头颅MRI示：未见明显异常。因此，认为脑血管造影术后并发皮质盲明确。患者病情好转，要求出院，予办理出院。出院时患者视力已完全恢复。

2 讨论

脑血管造影术是目前脑血管疾病诊断的金标准，但它是一种有创性操作，会造成一定的术后并发症，随着脑血管介入技术的不断发展及应用增多，脑血管造影术后皮质盲的发生也越来越多见，这一罕见并发症也逐渐被人们认识，但目前还有许多机制不明，对它的研究还有待深入。

皮质盲是一种中枢性视功能障碍，是由于大脑枕叶皮质受到毒素影响或血管痉挛缺血而引起的，以血管痉挛性损害最为常见。可通过以下临床症状、体征、辅助检查等辅助诊断，如：双眼视力完全消失，用强光束突然照眼或用尖物假做刺眼动作，无瞬目反射及躲避反应;瞳孔光反射及调节反射无异常;眼底检查无异常，VEP检查异常;眼球检查无异常;眼外肌运动正常;彩色多普勒超声检查示视网膜无异常;有时可伴有偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经病理体征。本例患者无偏瘫、失语、偏身感觉障碍等神经病理体征，其余临床特点均符合上述诊断指标。

脑血管造影术后并发皮质盲的原因，目前公认的有两个方面[2]：①碘造影剂的神经毒性。碘造影剂极易穿透血-脑脊液屏障，进入视皮层导致脑细胞水肿等，产生毒性损伤。②脑血管痉挛。脑血管造影术中，脑血管壁受到具有一定神经毒性造影剂的刺激，发生血管壁痉挛，导致视皮质短暂缺血;另外术中的机械操作，对血管内皮造成机械性损伤，引起血管痉挛。在同时伴有出血性脑卒中的患者中，血液可播散至脑实质，刺激脑血管持续性收缩，血管正常功能受损，此类患者更易发生皮质盲。此外，还有三个原因偶有提及：①高灌注损伤。造影时高压注射器快速进行造影剂加压注射，引起高灌注损伤，导致枕叶视区的损伤。②微血栓的脱落。血管功能较差者更易发生。③自身免疫学说。多见于对碘造影剂过敏的患者。

有关脑血管造影术后发生皮质盲的治疗尚未有统一明确的指南，目前大多是针对以下可能的病因进行治疗：①保护血-脑屏障[3]。常用皮质激素如糖皮质激素等进行治疗，用于减轻脑实质的变态反应。同时积极给予20%甘露醇治疗，抗脑水肿以及促进造影剂的排出。②解除脑血管痉挛[4]。脑血管阻塞性疾病发生造影术后并发症的病因中，血管异常（动脉瘤、动静脉畸形）占3.4%。因此，给予尼莫地平等解除血管痉挛的药物可缓解此病理反应。另外采用针灸等中医手段治疗皮质盲，效果亦较好。由于临床上几乎很难鉴别是脑血管痉挛单独还是合并造影剂的毒性作用导致皮质盲发生[5]，因此我们采取双管齐下的治疗方法治疗本例患者，两种治疗方案均应用，治疗后效果显著，患者症状逐渐改善，视力在造影术后5日内恢复正常。

结合本例治疗经验，我们认为预防脑血管造影术后并发皮质盲需要注意以下几点：①提高脑血管造影技术;②缩短造影时间;③常规进行碘过敏试验;④严格掌握脑血管造影术的禁忌证和适应证，规范操作;⑤控制造影剂的使用剂量及浓度，避免应用高渗性离子型的造影剂，可用非离子型造影剂替代，如依据患者病情必须应用时，可加适当生理盐水稀释后使用;⑥术中避免将高压注射器的压力设置过高，速度避免过快，以预防脑血管痉挛的发生;⑦造影的整个过程中，注意与患者家属沟通患者病情及发展状况，术中持续观察患者的变化，如有不适，要立即停止操作，维持患者的生命体征;⑧在造影术后出现双眼失明等情况时，切勿慌张，要保持理智，依据患者症状、体征、辅助检查等全面分析患者病情，对症支持处理，并及时复查头颅CT等相关检查，请眼科会诊，明确患者病因后进行对应处理;⑨在皮质盲的诊断确定后，需要尽早进行保护血-脑屏障和解除血管痉挛等病因治疗，以及营养脑神经、控制脑水肿及促进造影剂排出、皮质激素等相关治疗，防止对患者造成不可逆性的损伤。

参 考 文 献

[1]张相华，张力，方娟.脑血管造影术后皮质盲1例[J].湖北医药学院报，2019，38（2）：165-166.

[2]王萍，严敏.脑血管造影术后皮质盲一例病例报告及文献复习[J].中华危重症医学杂志（电子版），2019，12（1）：61-62.

[3]乐发庭，胡隆尧，梁斌，等.脑血管造影术后并发皮质盲一例[J].临床放射学杂志，2017，36（7）：1056.

[4]张维文，王晓莉，崔永健，等.腦血管造影术后致皮质盲一例[J].脑与神经疾病杂志，2016，24（6）：386-387.

[5]杨云娜，李彤，孙永全，等.脑动脉造影术后发生皮质盲的危险因素[J].中国老年学杂志，2018，38（11）：2689-2690.

（收稿日期：2019-12-23 修回日期：2019-12-30）

（编辑：王琳葵 潘明志）