林成 韦忠恒 黄瑞棋 李岳勇

【关键词】 肝癌;安罗替尼;假性进展

中图分类号：R73 文献标志码：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.016

近年来，靶向治疗和免疫治疗对恶性肿瘤治疗做出突出贡献，随着越来越多国产靶向、免疫治疗药物上市，更多患者可以接受靶向、免疫治疗，疗效评估成为关注焦点，免疫治疗后假性进展既往报道较多，靶向治疗后假性进展鲜有报道，现报道1例。

1 病例介绍

患者，男性，76岁，于2018年8月15日因“腹痛2月余，加重5天”入院。饮自酿米酒40余年，300～500 mL/日，无肝炎病史。当日行胸腹部增强CT提示：肝脏呈轻度肝硬化表现，左叶可见多个占位，最大一个约76 mm×75 mm，肝占位增强三期扫描呈典型“快进快出”征象;两肺可见多发结节，最大一个约18 mm×16 mm，可见明显强化（图1～3，A）。肿瘤标志物AFP：2.21 ng/mL，CA125：60.09 U/mL，乙肝五项全阴性。临床诊断：原发性肝癌并肝内、两肺多发转移。肝功能Child评分5分。2018年8月20日行肝动脉造影示：肝左叶多个染色明显病灶，呈“快进快出”征象，未见动静脉瘘。诊断原发性肝癌明确，给予经导管动脉栓塞化疗（TACE）术。依次给予载药微球（直径100～300 μm）一瓶+吡柔比星60 mg、空白微球（直径300～500 μm）一瓶、碘化油10 mL+雷替曲塞4 mg栓塞肝癌供血动脉。术后第3天开始予口服盐酸安罗替尼胶囊12 mg（QD）d1～d14，停药1周后继续服用。2018年10月11日复查增强CT：肝内病灶范围增大、明显强化，考虑病灶侵犯边缘进展可能;肺内未见新发病灶，肺内原病灶较前稍缩小（图1～3，B）。肝肾功能较前无明显变化，肿瘤标志物AFP：5.64 ng/mL，CA125：16.35  U/mL。患者疼痛症状消失，精神、食欲明显好转，体重增加2 kg。经综合评估，患者从之前治疗方案获益，肝内病灶进展不能排除假性进展可能，建议患者继续口服靶向药盐酸安罗替尼治疗。分别于2019年1月28日、2019年3月12日复查增强CT，提示：肝内肝癌病灶稍缩小、无强化，肝内、肺内无新发病灶，肺内转移瘤呈进行性缩小（图1～3，C、D）。肿瘤标志物未见异常指标，肝肾功能未见明显异常指标。患者精神、食欲、睡眠好。

2 讨论

原发性肝癌是我国常见病，有肝炎或肝硬化背景的患者，如有一种典型的影像学表现：肝内病灶>2 cm，即可临床诊断原发性肝癌[1]。常用于治疗原发性肝癌的手段有：外科手术、TACE、消融、靶向治疗、免疫治疗等，对于已出现病灶播散的患者，局部治疗+靶向治疗是常用而有效的组合方案[2]，与单一治疗手段相比，患者生存期可明显延长。TACE术是中晚期肝癌最常用的局部治疗方法，经TACE治疗后可刺激机体表达VGFR，促进新生血管生成[3]，导致病灶进展播散。复查增强CT或磁共振可见旧病灶边缘新发病灶，病灶可有强化。脑恶性肿瘤放疗后、肺癌及肝癌免疫治疗后1～2月内亦可出现类似的影像表现[4～5]，但部分患者继续原方案治疗后，病灶缩小，生存期较不出现该表现的患者明显延长，称为“假性进展”。 脑恶性肿瘤放疗后影像学假性进展表现的可能原因为：病灶炎性水肿、血管通透性改变[6];肺癌及肝癌免疫治疗后假性进展表现的原因之一为：病灶大量淋巴细胞浸润[7]。盐酸安罗替尼是一种新型酪氨酸激酶抑制剂，其分子量小，作用靶点多，通过抑制PDGFR、VEGFR、FGFR、c-Kit等激酶，起到抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用[8～10]。该病例出现假性进展的可能原因有：①前期进展征象主要为TACE所致，安罗替尼虽然起到抑制肿瘤目的，但效果尚未凸显，随着时间推移，安罗替尼作用才慢慢凸显;②安罗替尼联合TACE，是否起到类似促黄体生成素释放激素作用的机理，导致肿瘤VGFR通路衰竭，进而抑制肿瘤生长;③和免疫治疗一样，可促进免疫细胞浸润，使肿瘤生长受到抑制。以上推测需进一步研究证实。

目前临床工作中，判断肝癌的临床疗效，主要通过mRECIST评价标准进行评价[11]，即通过增强CT或（和）磁共振检查，对比病灶大小、多少、活力来评估。随着免疫治疗时代的到来，越来越多假性进展受到关注，部分学者提出了iRECIST评价标准[12]，在治疗过程中需临床随访对进展进行确认，以鉴别真性、假性进展。颅脑肿瘤放疗后，肺癌、肝癌免疫治疗后相关的假性进展报道较多，肝癌经TACE联合靶向治疗后假性进展鲜有相关文章报道。随着靶向治疗越来越多的应用，临床工作者应警惕：联合靶向治疗后出现的进展可能为假性进展。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-08-30 修回日期：2019-10-25）

（編辑：梁明佩）