农慧亮 蓝晓步 钟慧 陈彪 莫凯 梁杏梅

【摘要】 目的 了解某院住院患者使用糖皮质激素类药物的现状及存在问题，并对点评结果进行分析评价，进一步提高糖皮质激素类药物用药的合理性。

方法 利用博繁数字化系统，随机抽取某院2018年7～12月600份使用糖皮质激素类药物的归档病例，采用回顾性分析方法，对用药品种、临床使用情况、用药合理性及用药描述等进行统计分析。

结果 地塞米松磷酸钠注射液为某院糖皮质激素类药物使用率最高的品种，占46.67%;儿科为临床各科室中使用糖皮质激素类药物所占构成比最高的科室，为19.83%;临床各系统疾病中使用糖皮质激素类药物所占构成比最高的为呼吸系统疾病，占35.67%;在不合理使用糖皮质激素病例中，给药途径不适宜占主导，为31.67%。

结论 根据600份病例的分析点评结果可初步判断：糖皮质激素类药物的临床应用基本合理，但仍存在不合理用药现象。应依据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，进一步规范糖皮质激素的临床应用并加强管理，促进糖皮质激素类药物的临床合理应用，确保临床用药安全、有效。

【关键词】 糖皮质激素;专项点评;分析

中图分类号：R969.3 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.0010

【Abstract】 Objective To understand the current state and problems of glucocorticoids uses in inpatients，and to assess the results of the comments for improving the rationality of using glucocorticoids.

Methods 600 archived cases using glucocorticoid drugs in our hospital were randomly selected in Bofan digital system from July to December 2018.Drug categories，clinical drug-usage，rationality and description of drug use were retrospectively assessed.

Results Dexamethasone sodium phosphate injection was the highest utilized glucocorticoids in this hospital，accounting for 46.67%.As for the glucocorticoids uses among different clinics，pediatrics had the highest proportion，accounting for 19.83%; as high as 35.67% of the drug was used in respiratory system in clinics.31.67% of inappropriate administration was found in improper usage of glucocorticoids.

Conclusion Retrospective analysis of 600 archived cases show appropriate clinical application of glucocorticoids in our hospital，yet inappropriate administration still exists.The further normalized application of glucocorticoids needs to be strengthened for the improvement of rational use，safety and effectiveness of clinical medication in accordance with the guiding principles of clinical application of glucocorticoids.

【Key words】 glucocorticoid;special comment;analysis

糖皮質激素是一类由肾上腺皮质最中层束状带分泌的甾体类生理活性物质。生理剂量的糖皮质激素调控糖、蛋白质、脂肪代谢，同时也调节水、电解质代谢，能维持机体内外环境的平衡。药理剂量的糖皮质激素，其药理作用主要体现在抗炎、免疫抑制、抗毒以及抗休克[1]。目前，糖皮质激素已成为临床上广泛应用的一类药物，但其不合理使用的现象也同时存在。若糖皮质激素使用恰当，则患者受益匪浅，若滥用将给临床治疗增加难度[2]，因此重视糖皮质激素的合理使用是提高治疗效果、减少不良反应的关键。2011年，我国卫生部（现中华人民共和国国家卫生健康委员会）发布了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，并在《医院处方点评管理规范（试行）》中建议对激素等药物的使用进行处方点评且将这项点评工作纳入了三级医院的评审标准中。因此，为了解糖皮质激素类药物使用情况，现将某院2018年7～12月随机抽查的600份应用药物的归档病例进行点评、汇总、分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院博繁数字化系统（住院医生工作站）功能，调取南宁市第一人民医院2018年7～12月份口服或静脉给药的糖皮质激素类药物的归档病例4214份，每月随机抽取100份，共600份，进行点评分析。

1.2 方法

查阅随机抽取的使用口服、静脉给药及吸入用的糖皮质激素类药物的600份归档病例的医嘱、病程，填写点评工作表内容，对药品在各科的分布、使用情况、疾病种类、用药合理性等进行统计、分析、点评。工作表内容包括：病历号、年龄、临床诊断、一次剂量、用药途径、频次、天数、科室等。点评标准包括：适应证不适宜，遴选药品不适宜，药品剂型或给药途径不适宜，用法用量不适宜，联合用药不适宜或有配伍禁忌，重复给药，其他用药不适宜情况等[3]。点评依据：《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23 号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）及糖皮质激素相关药品说明书。

2 结果

2.1 基本情况

随机抽取使用口服、静脉给药及吸入用的糖皮质激素类药物的600份归档病例中，男315例，女285例，男女比例相近;年龄最大者93岁，最小者0小时20分钟，平均年龄22.4岁;用药时长最长为26天，最短为1天，平均用药时间为3.6天。

2.2 糖皮质激素类药物品种使用情况

本次点评抽样的口服、静脉给药及吸入用的糖皮质激素类药品一共有6个品种，11个品规，其中注射剂6种，吸入剂2种，口服制剂3种，使用率最高为地塞米松磷酸钠注射液，占46.67%;其次是吸入用布地奈德混悬液，占18.50%，其他品种糖皮质激素药物的使用情况见表1。根据点评情况，地塞米松磷酸钠和布地奈德主要用于呼吸系统疾病治疗;甲泼尼龙和泼尼松龙主要用于严重感染、严重反应、脊髓损伤、免疫系统疾病及肾脏系统疾病治疗;曲安奈德常与利多卡因合并用于封闭治疗。

2.3 糖皮质激素类药物在各临床科室的分布

随机抽查的600份糖皮质激素药物的归档病例中，儿科使用糖皮质激素类药物的例数最多，占19.83%;其次为骨科和呼吸内科，所占构成比分别为11.50%和9.83%。其余各临床科室使用糖皮质激素类药物的分布情况见表2。根据我院科室疾病谱特点，儿科、呼吸内科及老年性疾病科主要收治呼吸系统疾病患者，儿科多数患儿被诊断为喘息性支气管肺炎并伴随发热，常使用糖皮质激素类药物进行平喘、抗炎及退热治疗;呼吸内科多数患者被诊断为慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘及重症肺炎，常使用糖皮质激素类药物进行解痉平喘及控制炎症。骨科及外科科室主要收治外科专科疾病，常需进行外科手术治疗，常于围手术期使用糖皮质激素类药物降低气道反应。其他内科科室如肾内科及风湿免疫科，常使用糖皮质激素类药物治疗肾脏系统和免疫系统疾病;而心血管内科、中西医科、神经内科等内科科室使用糖皮质激素治疗的患者多为合并呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）。

2.4 糖皮质激素类药物在各系统疾病的分布

此次随机抽查的归档病例分析結果显示，临床各系统疾病中使用糖皮质激素类药物所占构成比最高的为呼吸系统疾病，占35.67%，其原因主要为我院大多数科室收治的患者合并有呼吸系统疾病，有使用糖皮质激素类药物治疗指征。其次是预防治疗某些炎症反应后遗症，占24.33%，应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等;根据点评情况分析，我院外科科室应用糖皮质激素主要用于预防手术后反应性炎症的发生。严重感染或严重反应占12.00%。见表3。

2.5 不合理用药类型分布

本次抽查点评的600份归档病例中，不合理用药病例116份，不合理用药率高达19.33%，不合理用药主要包括用法不适宜、联合用药不适宜或有配伍禁忌、适应证不适宜等。见表4。

3 讨论

糖皮质激素的药理作用多样，常被广泛应用于临床[4]，在本次点评的过程中发现，临床科室均能合理应用布地奈德、甲泼尼龙、泼尼松龙和曲安奈德进行临床治疗，不合理应用糖皮质激素药物的品种主要为地塞米松，不合理应用主要有以下几个方面。

3.1 用法不适宜

用法不适宜主要存在于地塞米松磷酸钠注射液的雾化吸入给药，此现象多见于外科围手术期的使用。围手术期使用糖皮质激素有益于减轻患者术后创伤反应，减少术后肺部并发症（插管全麻患者多出现喉咙瘙痒、有痰，腹痛伤口疼痛不敢咳的临床症状）及咽喉黏膜保护作用[5]。但是地塞米松磷酸钠注射液说明书上并未收载有雾化吸入给药的方式。经雾化吸入的地塞米松由于产生的雾化颗粒较大而沉积于大气道，难以有效吸收，并不能达到预期治疗目的[6]。同时，《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》认为，地塞米松的结构中无亲脂性基团，由雾化吸入的地塞米松很难透过细胞膜与气道黏膜组织的糖皮质激素受体结合而在气道的停滞时间短，沉积在肺内的有效组织少，难以发挥局部抗炎作用[7]。因此，地塞米松磷酸钠注射液雾化吸入给药的方式值得商榷。

3.2 联合用药不适宜

使用糖皮质激素时应注意与其他药物的相互作用，尤其是同瓶滴注。本次点评发现存在地塞米松注射液与20%甘露醇同瓶滴注用于治疗脑水肿的情况。地塞米松注射液为有机酸钠盐，20%甘露醇属于过饱和溶液，地塞米松注射液与20%甘露醇混合，容易析出结晶[8]。

3.3 配伍禁忌

配伍禁忌主要存在于耳鼻喉科使用地塞米松磷酸钠注射液与硫酸庆大霉素注射液混合雾化用于喷鼻、喷喉。在注射剂配伍应用检索表中显示地塞米松磷酸钠注射液与硫酸庆大霉素注射液两药配伍后毒性、不良反应会增加，为不宜配伍[9]。

3.4 超说明书用药

超说明书用药主要存在于：（1）产科产妇在早产病例中将地塞米松磷酸钠注射液用于促胎肺成熟，《临床诊疗指南妇产科分册》明确指出在早产病例中糖皮质激素类药物可用于治疗促胎肺成熟[10]。同时，有研究报道[11～15]，对于早产而言，产前使用糖皮质激素能促进胎儿肺发育，提高生后的适应能力。（2）输血前运用静脉地塞米松预防输血反应。输血前注射地塞米松对预防和减少输血性不良反应有一定的预防价值[16～17]，不过也有报道认为[18～19]，输血前预防性给予静脉地塞米松不能减少或避免输血过敏反应的发生。（3）肿瘤科采用地塞米松预防抗肿瘤药致恶心、呕吐的不良反应[20]。虽然以上超说明书用药均有相关治疗指南或文献支持，但对于无循证医学支持及未向医院有关主管部门备案的超说明书用药依然被定性为不合理用药。

3.5 适应证不适宜

适应证不适宜主要存在于儿科使用地塞米松给发烧患儿单纯退热，许多患儿家属会在患儿体温升高时将退热作为有效治疗的凭证，因而为控制患儿体温而将激素作为退热药使用。通常发热是由细菌或病毒感染造成的，糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应，同时能抑制致热原的生成和释放发挥退热作用，但并不能杀菌、抗病毒，若单纯用于退热反而会掩盖病情，使感染加重[21～22]。在非紧急情况下，未尝试使用解热药物而直接使用激素退热治疗的，通常会被列为无适应证使用糖皮质激素。同时，《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》也指出，不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，因此应注意用药指征，避免单纯以退热为目的使用糖皮质激素类药物。

3.6 遴选药品不适宜

遴选药品不适宜主要存在于地塞米松磷酸钠注射液雾化吸入用于减轻患者手术麻醉后的气道反应。临床研究报道[23～25]，围手术期雾化吸入糖皮质激素可提高术前肺功能，降低气道反应，对于应激调控具有重要临床意义，但推荐的糖皮质激素品种为布地奈德混悬液而非地塞米松。布地奈德混悬液是国内较常用的吸入性糖皮质激素，吸入性糖皮质激素是目前治疗慢性气道炎症最有效的药物，对受体亲和力高，局部抗炎作用强，能有效降低气道高反应性、控制气道炎症及改善肺功能[26]。

综上所述，药物专项点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗科学水平的重要手段。医院应根据国家及省级卫生主管部门的工作要求，结合医院实际，逐步对特定药物使用情况进行专项点评，并制定相应的点评标准。本次通过对600例住院患者应用糖皮质激素类药物的专项点评发现，少数科室存在不合理使用糖皮质激素类药物的现象。临床医生应严格掌握糖皮质激素类药物的适应证、用法用量，掌握糖皮质激素类药物和其他药物联合的配伍禁忌，充分发挥糖皮质激素类药物的治疗作用。因临床治疗需要，有相关文献资料支持超说明书应用糖皮质类药物的，临床科室应向医院上级主管部门备案，并通过医院医学伦理委员会和药事管理与药物治疗学委员会审批，严格按照医院《超说明书用药管理规定》执行。同时，相关主管部门需加强对糖皮质激素类药物临床应用指导原则的宣传培训，落实激素类药物的专项点评，对不合理用药提出纠正与改进意见，必要时与质控挂钩，以提高臨床合理应用糖皮质激素类药物水平。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-12-18 修回日期：2020-02-09）

（编辑：梁明佩）