黄华刚 周建方 唐楠 王建伟 张璐 田景玉 李宁枕 周哲

【摘要】 目的 對输尿管纤维软镜治疗肾结石的疗效进行分析总结。

方法 收集2015年1月至2018年12月使用输尿管纤维软镜联合钬激光治疗的350例肾结石患者的资料，分析患者置鞘成功率、碎石成功率、残石率、手术时间、严重并发症。

结果 置鞘成功率：24例预留双J管，二期置鞘成功率100.0%，326例一期置鞘成功率92.9%（303/326），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.845，P=0.358）。碎石成功率：肾上盏结石76例，2例碎石未成功，成功率97.4%;肾盂结石107例、肾中盏结石109例，均碎石成功，成功率100.0%;肾下盏结石58例，6例碎石未成功，成功率89.7%，总的成功率为97.7%。残石率：术后1个月影像学复查，以残石≥4 mm视为残石，19例有残石，占5.4%。手术时间：330例结石1.0～2.0 cm，均顺利完成手术，手术时间30～70 min，平均55 min;20例结石2.1～3.6 cm，手术时间50～140 min，平均85 min。严重并发症：术后尿脓毒血症5例，其中1例死亡。

结论 输尿管纤维软镜治疗肾结石安全、有效，但有潜在的高危风险，涵盖在置鞘、术后并发症的处理等过程。

【关键词】 输尿管软镜;肾结石;钬激光

中图分类号：R692.4 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.009

【Abstract】 Objective To analyze and summarize the curative effect of flexible ureteroscope on 350 cases of renal calculi.

Methods Data were collected from 350 patients with renal stones treated with flexible ureteroscope and holmium laser from January 2015 to December 2018，and analyzed the success rate of sheath placement，lithotripsy success rate，residual stone rate，operation time，and serious complications.

Results Sheath success rate：24 cases reserved double J tubes，the success rate of the second stage sheath was 100.0%，and the success rate of the first stage sheath of 326 cases was 92.9% （303/326）.There was no significant difference between the two groups （χ2=0.845，P=0.358）.Lithotripsy success rate：76 cases of upper kidney stones，2 cases of unsuccessful，success rate is 97.4%（74/76）;107 cases of renal pelvis stones，109 cases of kidney stones，all lithotripsy，success rate is 100.0%;lower kidney stones in 58 cases，6 cases of lithotripsy were unsuccessful，with a success rate of 89.7%（52/58） and a total success rate of 97.7%.Residual stone rate：Imaging examination was performed one month after surgery.Residual stones≥4 mm were considered as residual.19 patients had residual stones，accounting for 5.4%（19/352）.The operation time：330 cases of lithotripsy 1.0-2.0 cm，all successfully completed surgery，the operation time was 30-70 minutes，on average of 55 minutes;20 cases of lithotripsy ranged from 2.1 to 3.6 cm，the operation time ranged from 50 to 140 minutes，on average of 85 minutes.Serious complications：5 cases of postoperative urinary sepsis，including 1 death.

Conclusion Flexible ureteroscope is a safe and effective treatment for renal calculi though with potential risks.It could be performed through the process of sheathing and postoperative complications.

【Key words】 flexible ureteroscope; renal calculi; holmium laser

肾结石是常见病、多发病。治疗方法有多种，体外冲击波碎石（ESWL）排石效率低，经皮肾镜（PCNL）有肾出血、被迫“丢肾”的隐忧。随着内镜技术的快速发展，输尿管软镜碎石术（f-URL）因软镜镜体管纤细及柔软，通过“自然通道”，不造成肾脏损伤，大大减少术后并发症的出现，从而提高了手术的成功率。因此，输尿管软镜碎石术在临床中广泛开展[1]。近几年我科使用输尿管纤维软镜联合钬激光治疗了350例肾结石患者，现就其疗效总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2018年12月在我科使用输尿管纤维软镜联合钬激光治疗350例肾结石患者。男性207例，女性143例;年龄17～78岁，平均58岁;结石大小1.0～3.6 cm，其中330例结石1.0～2.0 cm，平均1.6 cm，20例结石2.1～3.6 cm，平均2.5 cm。合并糖尿病57例，高血压32例，尿路感染81例。单侧肾结石283例，双侧肾结石67例。肾盂结石107例，肾上盏结石76例（含憩室结石5例），肾中盏结石109例，肾下盏结石58例。轻度肾积水302例，中度肾积水48例。病史6个月至8年，平均2年。所有病例均行尿路平片（KUB）+静脉肾盂造影（IVP）、B超、腹部CT确诊，结石的CT值500～1500 HU，合并糖尿病的患者血糖控制在8.3 mmoL/L以下，高血压患者血压控制150/90 mmHg以下，尿路感染的尿培养阴性，术晨KUB定位，有明确的手术适应证，患者同意手术。除外尿道狭窄、肾输尿管的肿瘤、出血性疾病等疾病。

1.2 手术方法

麻醉：全麻+气管内插管。体位：膀胱截石位+头低脚高位。使用OLYMPUS-P5纤维软镜。先用Wolf F8～9.8输尿管硬镜探查输尿管，直视下置入超滑导丝，退出硬镜，沿导丝盲插下F12/14输尿管软镜鞘，男性的F12/14镜鞘长45 cm，女性F12/14的镜鞘长35 cm，退出内芯和导丝，软镜经外鞘到达肾盂，找到结石，连接好220 μm钬激光光纤，能量设置为10～20 W[（0.1～0.2）J×（10～20）Hz]。恒流泵低压（0.2 L/min）间断冲水，保持视野清晰，粉末化结石或击碎，取出肾内较大（≥0.4 cm）的碎石屑，放置F6双J管，手术结束。如果术中置软镜鞘失败、肾盂尿“混浊、脓性”、出现“寒战”，则沿导丝留置F6双J管，1周后行二期输尿管软镜碎石术。术后1个月复查KUB片311例，B超39例，以残石≥4 mm计算残石率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，计数资料用率表示，采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 置鞘成功率

24例预留双J管，二期置鞘成功率为100.0%，326例一期置鞘成功303例，置鞘成功率为92.9%（303/326），比较差异无统计学意义（χ2=0.845，P=0.358）;23例一期置鞘不成功，占7.1%（23/326），其中因输尿管缩窄14例，扭曲、黏膜游离度大5例，进鞘过程损伤输尿管壁无法一期安全进鞘4例。

2.2 碎石成功率

肾上盏结石76例，2例碎石未成功，成功率97.4%;肾盂结石107例、肾中盏结石109例，均碎石成功，成功率100.0%;肾下盏结石58例，6例碎石未成功，成功率89.7%;总的碎石成功率为97.7%。

2.3 手术时间

330例结石1.0～2.0 cm，均顺利完成手术，手术时间30～70 min，平均55 min。20例结石2.1～3.6 cm，18例顺利完成手术，手术时间50～140 min，平均85 min。

2.4 残石率

术后1个月影像学复查，以残石≥4 mm来计算残石率，本组19例有残石，占5.4%，残石部位：肾上盏憩室2例，占10.5%，肾中盏3例，占15.8%，肾下盏14例，占73.7%。

2.5 严重术后并发症

尿脓毒血症5例，其中1例死亡。

3 讨论

输尿管软镜的临床应用是1971年Takagi等设计出世界首条主动弯曲输尿管软镜。1995年钬激光开始与输尿管软镜配合应用[2]，f-URL相较于输尿管硬镜有许多优点：镜体柔软、纤细，前端可以弯曲，能观察肾内各个盏，已成为处理肾结石的重要方法。但視野小，不适合肾重度积水碎石手术。

结石在肾盏内的位置、大小、CT值与术后残石率、手术时间、严重并发症的发生率密切相关。规范的术前、术后检查包括泌尿系CT、KUB、IVP、超声等常规检查有助于提高手术成功率。以往认为软镜适合于处理<2.0 cm合并轻、中度积水的上尿路结石[3]，但只要充分有效和患者沟通、能接受“二期手术”、术中置F12/14软镜鞘顺利，手术时间控制在120 min以内，也可以用于治疗>2.0 cm的结石，唐澜等人[4]报告f-URL治疗≥2 cm上尿路结石一次性根治率高。本组20例结石2.1～3.6 cm，18例顺利完成手术，手术时间50～140 min，平均85 min。CT值是结石的硬度值，文献报告[5]结石CT值越高说明结石硬度越高，碎石所需时间随之相应增加，但其对术后残石率可能无明显影响。

软镜处理肾盏结石要注意“憩室结石”和“IPA夹角”问题。“憩室结石”术前CT、造影不易发现，本组5例肾上盏憩室结石，3例成功碎石，处理的关键是找到憩室出口，软镜下用导丝慢慢试着插“小切迹、小凹陷”会有意外收获，本组2例通过此方法找到憩室出口而成功碎石。IPA即肾盂肾下盏漏斗夹角，本组6例肾下盏结石IPA夹角为20°～40°，术中只能见到结石小部分表面，200 μm光纤无法碎石，改成“微通道经皮肾镜术”。术后1个月摄KUB片或B超复查，残石<4 mm者称为“临床无意义残石”[6]。本组用残石≥4 mm来计算残石率，结果19例有残石，占5.4%，残石部位：肾上盏憩室2例，肾中盏3例，肾下盏14例，肾下盏残石率最高，可能和“IPA夹角”小有关。

尿脓毒血症是软镜术后严重并发症之一，当尿路感染出现临床感染症状并伴有全身炎症反应征象时，病情凶险，进展快，病死率高[7]。本组尿脓毒血症5例，其中1例发展为感染性休克，在ICU抢救3天，最终死于多器官功能衰竭。该例为68岁男性患者，结石较大（2.5 cm×3.0 cm），CT值1000～1300 HU，手术时间较长（130 min），治疗中采用一期置鞘碎石，软镜反复进鞘碎石取石，導致出血视野不清，加大冲洗液压力速度，术后1小时出现尿脓毒血症，按脓毒血症快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）评分标准[8]为3分，最终抢救无效死亡。我们认识到术后出现高热、体温不升症状越早，尿脓毒血症病情越凶险。夏宝山等[9]认为手术时间应该控制在90 min以内，碎石时间最好≤75 min。如术中出血，视野不清立即置双J管，行二期手术。术中仔细观察软镜鞘要不断有冲洗液流出，保持进出液体的平衡，减轻肾盂压力。

软镜手术前是否预留双J管目前没有统一的看法，《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》指出，对于无法进入输尿管软镜或软镜鞘者，建议留置双J管1～2周后再碎石。预留双J管后能被动扩张输尿管，使输尿管管腔扩大，黏膜游离度减小，相对固定，便于进鞘，但增加患者的痛苦和住院天数。2014年欧洲泌尿学会指南不提倡输尿管软镜碎石术前常规留置双J管[10]。国内也有留置双J管后，行二期软镜手术的置管成功率并没有明显提高的报告[11]。本组24例预留双J管，置鞘成功率100%，一期置鞘成功率92.9%（303/326），两者差异并不显著，所以，我们不提倡预留双J管。

另外，置鞘过程本身会对输尿管造成损伤，男性镜鞘F12/14长45 cm，女性F12/14长35 cm，按镜鞘置入状态评价标准[12]分为：完全置入、部分置入、置入失败。本组3例因镜鞘放置过深肾盂出血找不到结石而被迫行二期手术，所以置鞘要遵循“宁浅勿深，遇到阻力就停，术中实时调整鞘的深浅”的原则。

综上所述，输尿管纤维软镜治疗肾结石安全、有效，但潜在高危风险，涵盖在置鞘、术后并发症的处理等过程。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-10-31 修回日期：2019-12-10）

（编辑：潘明志）