李巧玲，田群

广西省桂林市第三人民医院感染科，广西 桂林 541001

肺孢子菌肺炎被视为条件性肺部感染性疾病，是由肺孢子菌这一真菌感染引发的间质性浆细胞性肺部炎症表现。有资料提示[1,2]，肺孢子菌肺炎主要发病群体集中于器官移植、恶性肿瘤、早产儿等免疫力低下人群。艾滋病是一种感染HIV病毒所引起的传染性疾病，以免疫功能下降甚至丧失为主要临床表现，因此又被称为获得性免疫缺陷综合征。艾滋病患者因免疫力低下极易罹患肺孢子菌肺炎，可以说肺孢子菌肺炎是艾滋病最为常见的并发症之一，且近年来艾滋病感染局势严峻，肺孢子菌肺炎的发病率亦有所提升。目前，临床治疗艾滋病合并肺孢子菌肺炎主要采用激素和抗生素药物治疗，对于伴发呼吸衰竭者多通过鼻/面罩吸氧，但效果并不理想[3,4]。为此，本院引入BiPAP双水平无创正压通气设备，以无创正压通气替代传统鼻/面罩吸氧，取得了满意的效果。现将对照研究报道如下，仅供临床参考和借鉴。

1 资料和方法

1.1 基线资料 选取2015年5月-2018年6月来院就诊的艾滋病合并肺孢子菌肺炎所致呼吸衰竭患者76例进行临床研究，按照入院登记薄将患者分入研究组和对照组，每组38例，其中研究组男性患者30例，女性患者8例，年龄为35-62岁，均龄为（49.75±3.20）岁。对照组男性患者28例，女性患者10例，年龄为37-61岁，均龄为（48.63±3.55）岁。对比两组年龄、性别、病情、病史、病程等一般资料未见明显差异（P＞0.05），临床可比性较高。所有患者二氧化碳分压均在正常范围，平均为（35.41±3.26）mmHg，氧分压40 mmHg-60 mmHg，均为1型呼吸衰竭，普通鼻导管或者面罩给氧均可达到指尖氧浓度＞90%，患者清醒能配合。禁忌症：气胸，大量胸腔积液，肺大疱，严重感染，极度紧张，严重肥胖，急性心梗伴心功能不全以及昏迷无法清醒配合的患者。经筛查，未见患者合并心脏疾病、糖尿病、慢阻肺等疾病。

本研究由本院医学伦理委员会批准通过并进行监督，伦理审查遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）”，所有患者及家属对本研究内容及风险均表示知情、理解，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准[5]艾滋病诊断参考世界卫生组织发布的最新艾滋病诊断标准；肺炎诊断依据卫计委颁布的《肺炎诊断》卫生行业标准（WS382-2012），且感染真菌证实为肺孢子菌；呼吸衰竭诊断依据为动脉血二氧化碳分压＞50 mmHg及或动脉血氧分压＜60 mmHg。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗 入组后，所有患者均接受复方磺胺甲噁唑（天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020938）和克林霉素磷酸酯（深圳华药南方制药有限公司，国药准字H20143329）治疗，同时对症给予激素，纠正水电解质和酸碱失衡状态，给予营养支持治疗。总疗程为4周。

1.3.2 分组治疗 ①对照组：在常规治疗基础上，为对照组患者准备鼻/面罩吸氧设备，调整适宜的氧流量和浓度，维持其通气功能。②研究组：在常规治疗基础上，为研究组患者准备Savina呼吸机及规格适宜的面罩，进行无创正压通气治疗。开始治疗前需要调节呼吸机吸氧浓度（初始阶段可维持100%，并酌情降至50%以下，确保血氧饱和度不低于90%），给氧量约为4-6 L/min，吸气压为10-24 cmH2O，呼气末正压为6-8 cmH2O，呼吸频率为12-16次/min，吸呼比1:1.5-2，气道平台压低于30-35 cmH2O，潮气量为5-15 mL/kg等参数，并参考不同患者指尖血氧饱和度随时调整各项参数。吸氧期间，医务人员应密切监测患者脉率、血氧饱和度及血气指标的变化。

1.4 观察指标 观察治疗前和治疗后48 h两组动脉氧分压、脉率的变化，并对比住院时间、血清白蛋白恢复正常率和死亡率。其中，血清白蛋白的正常值范围为40-55 g/L。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据统计分析，计量资料以（Mean±SD）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组治疗前后动脉氧分压和脉率的变化情况 治疗前，两组患者动脉氧分压和脉率及脉率差异不显著（P＞0.05），治疗后两组患者两项指标均有改善，且研究组改善治疗后与对照组比较，＊P＜0.05；同组治疗前后比较，#P＜0.05情况优于对照组（P＜0.05），详见表1。

表1 两组治疗前后动脉氧分压和脉率的变化分析（Mean±SD）

2.2 对比两组住院时间、血清白蛋白恢复正常率和死亡率 与对照组相比，研究组血清白蛋白明显升高，死亡率显著降低，且住院时间显著缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组住院时间、血清白蛋白水平和死亡率对比分析

3 讨论

肺孢子菌肺炎潜伏期较长，肺部阳性体征并不多见。发病之初，患者往往会伴发厌食症，体温小幅上升、腹泻等症状，随着病情的进展，患者呼吸困难症状会逐渐加重，最终导致呼吸衰竭。鉴于该疾病缺乏特异性症状，早期诊断和有效治疗率普遍较低。艾滋病初期症状与普通感冒相似，与肺孢子菌肺炎一样可引发全身症状如食欲下降、腹泻、低热等。因此，艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者机体营养状况普遍不良。另外，艾滋病患者并发肺孢子菌肺炎后，受损严重的免疫系统可促使肺孢子菌大量繁殖，从而增厚肺间质，阻碍氧交换、加重呼吸困难症状。因此，笔者认为临床治疗艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者，除了按照常规应用激素和抗感染药物外，还需要改善水电解质紊乱、低蛋白血症并给予营养支持治疗。与此同时，针对患者呼吸衰竭状态，应予以通气支持。鼻/氧面罩是吸氧治疗常用的辅助设备，其中经鼻导管吸氧指将鼻导管插入患者鼻腔顶端并连接给氧设备，面罩吸氧指运用面罩掩盖患者口鼻给氧。BiPAP呼吸机连接面罩可实现无创正压通气，相较于无呼吸机辅助的鼻/氧面罩吸氧方式，气道压力更加稳定，且通过人机的良好配合，可实现通气和换气功能共同改善。有学者在研究中高度肯定了BiPAP呼吸机的应用价值指出，“BiPAP呼吸机操作简便，可避免切开气管或气管插管，并为建立人工气道争取更多时间，适用于呼吸功能障碍性疾病的早期治疗”[6]。笔者在多年的临床实践中发现，BiPAP呼吸机无创正压通气疗法可有效延缓呼吸衰竭恶性进展，从而延长患者的生存期。

在本次研究中，为印证无创正压通气疗法的应用效果，笔者对比了研究组和对照组动脉氧分压、脉率、住院时间、血清白蛋白水平、死亡率等指标。其中，动脉氧分压是缺氧或氧中毒性疾病诊断的常用指标，脉率指动脉搏动频率，血清白蛋白能够反馈患者机体营养和代谢状况，血清白蛋白浓度降低则意味着患者呼吸频率过快所致负氮平衡严重。李爱新等人在研究中指出[7,8]，“艾滋病合并重度肺孢子菌肺炎病死率高，血清白蛋白水平与其预后具有一定相关性，发生低蛋白血症会增加患者的死亡风险，故监测血清白蛋白水平对评估患者预后具有重要意义”。通过研究我们发现，治疗48 h后，两组各指标均有所改善，且研究组改善幅度更大（P＜0.05），提示正压通气疗法能够改善患者通气和换气功能，维持其正常呼吸。研究组血清白蛋白改善率为81.58%，高于对照组的52.63%（P＜0.05），这是因为正压通气疗法可缓解呼吸肌疲劳程度，避免呼吸肌做功所致能量过度消耗，从而改善患者食欲，进一步提升血清白蛋白水平。这对于改善患者机体营养状况和预后的积极意义是可预见的。研究组住院时间为（16.25±7.13）d，少于对照组的（29.68±8.25）d（P＜0.05），证实正压通气疗法可加快患者康复进展，有利于减轻其医疗负担；研究组死亡率为13.16%，低于对照组的31.58%（P＜0.05），这得益于呼吸功能的改善。因为呼吸功能改善后，心肌耗氧量可减少，心率减缓，心脏前后负荷减轻，有利于心功能的改善，加之机体营养供给平衡，免疫力得到提升，患者因病死亡的可能性自然会降低。另外需补充的是，本次关于研究中的死亡病例，对照组中12人，其中4人因服用复方磺胺甲噁唑出现重度过敏性皮疹及肾功能损害无法耐受规范抗PCP治疗导致疗效差，病情加重死亡，另外对照组中8人及研究组中5人治疗过程中并发巨细胞病毒、真菌、细菌多重感染死亡。

综上所述，无创BiPAP呼吸机正压通气疗法能够改善艾滋病合并肺孢子菌肺炎所致呼吸衰竭者呼吸功能和低蛋白血症，加快康复进展，降低死亡率，可作为常规治疗方案加以应用和推广。