张烨敏 王琼 孙健

围生期是指产前、产时和产后的一个特定时期，我国对围生期的规定是自妊娠第28 周至产后1周的这段时期。一些肝脏疾病的发病及进展，是基于围生期特殊相互作用的母胎环境上的。这些肝病包括：母婴传播的病毒性肝炎(mother-to-child transmission, MTCT)、妊娠期肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)、妊娠期急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy, AFLP)、代谢相关脂肪性肝病(metabolic-dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD)、新生儿急性肝衰竭(neonatal acute liver failure, NALF)等。正确认识和治疗这些疾病对改善母儿预后至关重要，本文归纳了以上疾病，特别是国内较少报道的NALF及新生儿肝移植的诊疗进展，并探讨二代测序在ICP新生儿肝病诊断中的可行性。

一、MTCT

(一)乙型肝炎病毒(HBV) 大多数HBV感染发生于分娩过程中。当妊娠期妇女HBeAg阳性、循环HBV DNA 水平>2×105IU/mL、产科手术干预、胎儿或新生儿外伤时，母婴传播的风险增加。欧洲肝脏研究学会推荐，在妊娠第24周至产后数周，若孕妇的血清HBV DNA水平>2×105IU/mL，则应接受替诺福韦酯(TDF)治疗[1]。在接受免疫接种的新生儿中，可将罹患慢性HBV感染的几率由大约10% 减低至1%～2%。

我国是病毒性肝炎的流行地区，育龄期妇女的HBV感染率高达10%～20%。最近，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会推荐，若妊娠中后期HBV DNA水平>2×105IU/mL，则考虑于妊娠第 24～28周开始给予TDF 或替比夫定。应用TDF时，母乳喂养不是禁忌证。应尽量避免羊膜腔穿刺，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。目前没有数据支持选择性剖宫产或不哺乳。

通过母婴传播的新生儿HBV感染一般是无症状的。慢性HBV感染根据自然病程有多个阶段，表现形式复杂而非线性。可分为：(1)免疫耐受期：ALT正常，HBeAg阳性，且HBV DNA水平> 2×105IU/mL；(2)免疫活跃期：ALT异常，HBV DNA水平变化；(3)免疫控制期或清除期：发生于HBeAg血清学转换后，ALT正常；(4)再活动期或免疫逃逸期：HBeAg转阴而ALT异常。青少年及成年时期感染的HBV多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。通过母婴传播的感染儿童大多有正常或接近正常的ALT值，不需要接受抗病毒治疗[1]。儿童是否存在免疫耐受阶段以及其发生的机制，目前尚不明。从临床转归看，部分感染儿童会继而出现明显的肝功能损伤，表现为持续异常的ALT 及肝纤维化。对于这部分患儿是否应在早期进行抗病毒治疗，目前仍存在争议。

(二)丙型肝炎(HCV) WHO最新公布数据显示，全球每年新发HCV肝炎病例约3.5万例。在美国，HCV感染妇女每年大约分娩40 000个新生儿，母婴传播率为5% ，继而发展为慢性HCV感染的几率大约为3%。以往我国丙型肝炎传播途径主要为血液或血制品传播途径，近年来，母婴传播比例增加。目前尚无能有效阻断母婴传播的方法。多数受感染的新生儿在分娩后数周内发展为病毒血症，提示预防的关键步骤是围生期。母体外周血单核细胞可能作为HCV载体，成为数个风险因子的共同的感染路径[2]。母体HIV对HCV的自发清除率有负性作用，HIV/HCV混合感染者更易导致原发性肝癌、肝硬化和肝衰竭。HCV感染者亦可对HIV患者的恢复造成不利影响。对HIV的治疗可以消减共同感染的不良效应，其治疗程度需达到HIV病毒载量阴性的程度。

目前，临床上尚无公认的妊娠期的抗病毒药物。备孕妇女应尽快治愈后再考虑怀孕。对HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，以减低新生儿的感染机会。暴露的新生儿应该在出生后18个月后检测抗HCV抗体，更早可以通过检测HCV RNA在出生后2～4 个月进行，但不推荐感染者在3岁前进行治疗。通过母婴传播的感染儿童大多在整个儿童时期没有任何症状，只有少数病例表现为高级别的肝病和肝硬化。2019年美国肝脏疾病研究学会的推荐对≥3岁的儿童进行抗病毒药物治疗[3]。

(三)戊型肝炎病毒(HEV) 全球每年有约2 000万HEV感染新发病例，主要见于发展中国家。我国是HEV高流行区，目前尚无母婴传播的慢性HEV 感染病例的报道。典型的急性戊型肝炎属于自限性疾病。然而，妊娠期妇女的病死率高达20%。妊娠第24周以后，母婴传播率为30%～100%，感染可导致早产儿和低体重儿及围生期死亡率升高。围生期感染的婴儿，可以仅表现为轻微的肝炎，8周内自愈，亦可表现为高病死率的急性肝衰竭。

二、妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)

ICP 的特征表现是皮肤瘙痒及胆汁酸(BA)升高。瘙痒是妊娠期常见的症状，约25% 的妊娠期妇女可有皮肤瘙痒，其原因包括：皮肤干燥、妊娠特应性皮疹、妊娠期瘙痒性荨麻疹性丘疹斑块、妊娠期多形疹、妊娠类天疱疮以及ICP等。ICP引起的瘙痒特征是首先影响手掌和足底的皮肤，之后迅速泛发。ICP另一个典型特征是BA的升高，可轻度 (10～39 μmol/L)或重度(≥40 μmol/L)。约有10%的妊娠期妇女可有无症状的高胆汁酸血症，而其他肝功能化验正常。这种单纯的高胆汁酸血症一般对母亲或胎儿没有影响，若单纯BA升高≤ 40 μmol/L，其处理方法与ICP的处理相同。30%的ICP患者的转氨酶和GGT可以升高，10～15%者合并黄疸。瘙痒的严重程度与硫酸化孕酮的代谢产物有关，后者会影响肝内BA的吸收和排泄，导致胆汁淤积[4]。瘙痒程度有关还可能与一种涉及多个信号传导通路的溶血磷脂酸(LPA)相关，它是一种由激活的自分泌运动因子(ATX)分泌的血清脂类物质，可能成为更精准诊断ICP的标志物[5]。

患ICP的风险包括：(1)有前次ICP病史 (复发率 40～92%)；(2)口服避孕药导致胆汁淤积病史者；(3)双胎(20%) ；(4)既往史或家族史患胆结石；(5)体外人工受精；(6)HCV感染病史；(7)低硒；(8)有患ICP的姐妹等。已知的基因突变存在于20%～25% 的ICP患者中，包括： ABCB4、ABCB11、ATP8B1、TJP2、ABCC2等[6]。

熊去氧胆酸(UDCA)(10～15 mg/kg) 是促进BA排泄的一线药物，其安全性、有效性一直受到临床的认可。UDCA可减轻77%的瘙痒，减少35%～77%母体的总BA,几乎能完全纠正胎儿的BA水平，使39.5%的母体的ALT恢复正常。最近Chappell等[7]的一项多中心、双盲对照研究显示UDCA对这些围生期并发症无明显作用，由此对临床常规使用UDCA的做法提出疑问。利福平(rifampicin，RFP)作为促进BA排泄的二线药物，用于 UDCA 难治病例中, 因其可导致凝血障碍，故需同时给予Vit K。

在重度ICP病例中，当BA>40 μmol/L后，其值每增加1 μmol/L，胎儿并发症的风险就增加1%～2%。这些并发症包括：自发性早产(5%～17%)、窒息 (29%)、心律失常、肺功能异常，羊水污染 (10%～58%), 和死胎(1%～3%)。为了减少并发症风险，患者应该在孕37周分娩，在妊娠期至产后6～12周应定期检测母体肝酶和BA。ICP孕妇的妊娠期糖尿病、子痫前期和高脂血症的风险也增加，继而胎儿远期的风险有：糖尿病、代谢综合征、肥胖及血脂异常等。

三、妊娠期急性脂肪肝(AFLP)

AFLP发病率低(1∶7 000-15 000) ，但起病急，常迅速发展为肝衰及多功能器官功能不全，严重威胁母儿生命。其多发生于孕24周以后，亦可早在孕22周发病， 20%者发病于产后。其危险因素有：多次妊娠、男性胎儿、第一次妊娠、前次AFLP (复发率20%)、母体代谢性疾病(如2型糖尿病)、胎儿脂肪酸氧化功能异常(FAOD)。其中，FAOD是指胎儿有特定的涉及脂肪酸的线粒体代谢的酶的缺陷。该病是常染色体隐性遗传性疾病，母体是杂合体携带者。临床表现轻重不一，轻者仅有轻微的异常，如低血糖症、肌肉损伤或神经病变，重者可发生多器官衰竭合并脑病和心肌病。AFLP最常见的原因是胎儿长链-3-羟酰基辅酶 A 脱氢酶(LCHAD)的突变。其次，是短链3-羟酰基辅酶 A 脱氢酶和中链3-羟酰基辅酶 A 脱氢酶突变) 。这些突变改变了胎儿和胎盘的生理功能，导致母亲激素敏感性脂肪酶活性增加、胰岛素抵抗。为适应这些变化，母体脂肪酸需求增加。甘油三脂的脂类分解和游离脂肪酸释放的共同增加，使母亲更易受到FAOD的影响。胎盘含有脂蛋白脂酶、脂肪酸氧化酶(如LCHAD)，可将甘油三酯降解为游离脂肪酸，胎盘还有脂肪酸结合蛋白和肉毒碱转运体，可以介导游离脂肪酸转运给胎儿。由于胎儿和胎盘基因型相同，当胎儿的脂肪酸氧化功能衰退, 胎盘亦无法正常代谢。这些中间代谢产物积聚，在母体内产生毒性反应。

快速诊断和及时终止妊娠是阻止母体肝损伤最重要的措施。及时干预后的孕产妇病死率<10%。胎儿病死率(高达20%)依赖于胎龄和母体的代谢性酸中毒程度。对AFLP患者的新生儿，应该检测其是否存在FAOD, 特别是LCHAD是否有异常。

四、代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)

代谢相关脂肪性肝病，曾用名为非酒精性脂肪性肝病，已成为全球最常见肝病之一，全球患病率高达25%。其最新的定义采用积极的肯定性诊断标准， 不再考虑饮酒或合并其他肝脏疾病：基于肝活检组织学或影像学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝；同时满足以下三项条件之一: 超重/肥胖、 2 型糖尿病、 代谢功能障碍[8]。

最新研究表明，母亲营养状态和肥胖在子代的代谢综合征、胰岛素抵抗和MAFLD的发病机制中起了重要的作用。Brumbaugh等[9]研究发现，妊娠期糖尿病且肥胖(BMI>30 kg/m2)妇女的新生儿与无妊娠期糖尿病且不肥胖(BMI<25 kg/m2)组相比，肝内脂类含量高68%，且脂类积聚程度与母亲BMI呈正相关；Patel等[10]通过对糖代谢异常妊娠妇女(妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病)的死胎的肝脏病理，与正常无糖尿病妊娠妇女的死胎组比较，发现前者患脂肪肝的比例与重症者比例(26/33, 78.8%) 远高于后者 (8/48，16.6%)，且前者肝内脂肪变性的严重程度与胎儿的孕周呈正相关。这些研究提示，肥胖孕妇子代的MAFLD发病始于子宫期。一些纵向研究也表明，肥胖妇女的孩子在青少年期间患MAFLD的风险升高[11-12]。许多通路可能参与了新生儿MAFLD的发病机制，包括线粒体功能异常、表观遗传学的代谢重编程、生态失调、免疫调节异常等。

早发型MAFLD的主要措施是对母亲生活方式进行干预、增加母乳喂养。地中海饮食可使高风险的妊娠期妇女的妊娠期糖尿病的发病率下降达35%，使孕期增加体重减少1.2 kg。同样，加强的母亲生活方式的咨询和调整，也可减少大孕周新生儿的风险。经母乳喂养者比未母乳喂养者较少进展为肝炎和肝纤维化。近期，Jonscher等人[13]研究表明，在非糖尿病的妊娠妇女中使用二甲双胍或益生菌，不会有效降低子代体重；而吡咯喹啉醌(PQQ) ，一种可改善脂类代谢和血糖控制的天然抗氧化剂，以及甲基供体 (如：胆碱、甜菜碱、维生素B12和叶酸等)，可改善肥胖小鼠肝内脂类的毒性作用及肝内炎症反应。

五、新生儿急性肝衰竭和肝移植与肝移植

NALF是一种罕见的疾病。由于对新生儿的定义(<30 d～<1年)不同，各文献在报道该疾病时，常有细微差异。随着对NALF最常见的病因妊娠期同族免疫肝病(GALD)的认识不断深入，NALF的诊疗也时有颠覆性的变化。目前国际上比较公认的NALF的定义是：维生素 K 不能纠正的凝血功能异常；国际标准化比值(INR)≥1.5伴肝性脑病，或≥2伴或不伴肝性脑病。新生儿定义为出生后4周的婴儿，肝脏病变起始在出生前8周内[14]。

NALF最常见的病因是GALD，其特别之处在于患儿的转氨酶正常或接近正常。GALD是母胎同种免疫功能异常造成的，其确切的靶抗原尚未知。母体对胎儿产生的IgG抗体，经胎盘结合到胎儿肝细胞，激活补体反应，导致胎儿肝功能不全，进而铁调素及转铁蛋白生成减少，肝外组织如胰腺、唾液腺、甲状腺及心肌等铁沉积。

诊断上，可通过磁共振、口腔粘膜活检普鲁士蓝染色来评估铁沉积情况。虽然肝活检可帮助诊断，但考虑到新生儿凝血功能的异常，故很少操作。对母体肝标本进行 C5b-9(一种补体瀑布中的终末复合物)染色对诊断GALD 并不是特异性的，在肝细胞体积严重减少的病例中，敏感性也不高。在任何怀疑GALD的新生儿中, 应静脉输注免疫球蛋白(1 g/kg)，行双倍血量换血。在确诊新生儿血色素沉着症后，重复给予输注免疫球蛋白。GALD预后差，新生儿死亡率为82%，经免疫球蛋白+换血治疗后生存率为45%。在难治病例中应考虑新生儿肝移植，生存率为43%[15]。在肝功能恢复的病例中，亦可有多系统器官衰竭导致的长期并发症。

病毒感染也是NALF常见的病因，这些病毒包括：单纯疱疹病毒、肠病毒和巨细胞病毒。新生儿 HSV是转氨酶升高的NALF最常见原因，多数来自围生期或产后的感染，也可在宫内传播。其危险因素有：母亲在接近分娩时期患原发性生殖系统感染、延长的破膜时间及粘膜-皮肤屏障的破坏。剖宫产可能有保护作用。该病病死率高，只有10%的新生儿可以不通过治疗而存活。在所有可能感染单纯疱疹病毒的新生儿给予阿昔洛韦治疗，可能在等待确诊结果时挽回生命。显著的高氨血症 (>80 μmol/L, 通常>250 μmol/L)提示可能为尿素循环缺陷，其预后受血氨的持续时间和峰值水平的影响[16]。线粒体肝病(如呼吸链缺陷和线粒体DNA损耗综合征)在NALF的病因诊断中越来越被重视。

NALF的病因众多、临床症状类似，常导致确诊的困难。近年来，采用二代测序获得确实的效果，特别是靶向测序(tTGS)和全外显子测序(WES)对诊断单基因突变导致的肝病尤为适用[17]。一些研究者也致力于利用已有的临床病例，对肝病相关基因靶点进行分析归纳，以建立二代测序靶点库[18-19]。近年来，我国也相继报道了数例对新生儿进行二代测序，才明确诊断为婴儿肝衰竭综合征 1 型的案例[20-21]。

肝移植往往是新生儿肝病终末阶段的唯一有效手段。但是，一是新生儿体型小导致手术困难；二是大体积供肝问题，需要特殊的技术来增加供体库；三是NALF往往病因不明，若为代谢性肝病，则肝移植的疗效有待商榷。NALF的肝移植率往往低于较大儿童肝移植率。临床上已尝试一些方法来解决新生儿肝移植的供体问题，如：减体积左外叶肝移植、单段肝移植、采用ABO血型不合的移植物等。对<2岁的儿童选用ABO不容或ABO相容的移植物，其生存率是相同的[22]。通过结合脱敏处理和相应的护理技术，ABO 血型不合的移植物亦可以作为新生儿供体[23]。在我国，新生儿(<1岁)的肝移植尚鲜有报道。最近，刘源等[24]报道了一例成功的新生儿(出生后8个月)肝移植。患儿系肝内胆汁淤积型希特林缺乏症，行同血型亲体肝移植术，供肝为左外叶。术后患儿黄瘟及肝功能均恢复正常，正常饮食下氨基酸代谢仍保持正常。

由于妊娠期母胎之间相互作用，新生儿容易罹患几种特殊的肝病。尽早对这些疾病进行识别和处理，对改善新生儿近期及远期的发病率和病死率至关重要。特别是基于母胎同种免疫功能异常导致的疾病GALD，其母胎作用更加复杂，亟待进一步深入研究。随着二代基因测序的快速发展及普及，越来越多的遗传代谢性疾病也被逐渐认识。对患急性肝功能衰竭或ICP的妊娠妇女和对患NALF的新生儿，尽早进行二代基因测序，有助于及时明确病因，正确判断预后，进行有效的干预。新生儿肝移植仍面临巨大挑战，研究者们正通过二代测序优选适应证，通过术式、护理技术等解决移植物问题，以提高手术成功率、改善预后。