辛立敏，陈林，杨甫德，颜峰，王刚，方贻儒，陆铮，杨海晨，胡建，陈致宇，黄颐，孙静，王小平，李惠春，张晋碚，司天梅

伴忧郁特征的抑郁症是较为严重的亚型疾病单元，约占抑郁症患者的32%～76.2%[1-2]。研究[3-4]表明，伴忧郁特征的抑郁症患者病情更重、疗效差，更多患者伴有自杀观念以及自杀风险高。本研究对伴忧郁特征的抑郁症患者的社会人口学及临床特征进行分析，探讨其自杀的风险因素。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究数据来源于中国双相障碍患者诊断评估服务(DASP)研究项目。该项目是由中华医学会发起的全国多中心研究，共13家精神卫生专科医院或综合医院精神科参与，调查时间为2010年9月1日至2011年2月28日，并通过了各研究中心医学伦理委员会批准。共626例符合入选标准及排除标准的伴忧郁特征的抑郁症患者连续入组[5-9]，通过《简明国际神经精神访谈》(MINI)5.0中文版对入组的患者再次确定诊断。

1.2 方法

1.2.1 研究过程 研究开始前对13家研究中心的研究医生进行MINI一致性培训，选取20例抑郁症患者，MINI一致性评定Kappa值>0.85。采用自制调查问卷收集社会人口学及临床特征等资料，包括年龄、性别、民族、婚姻状况、工作状况、受教育程度、起病年龄、既往抑郁发作次数、既往住院次数；是否发作频繁(每年抑郁发作≥4次)、伴焦虑症状、伴非典型特征、伴自杀观念、伴精神病性症状、产后起病、有周期性或季节性、精神障碍家族史。采用MINI自杀模块评估自杀风险对入组者进行评估，共6个问题：①您是否觉得死了会更好或者希望自己已经死了？回答“是”1分；②您是否想要伤害自己？回答“是”2分；③您是否想到自杀？回答“是”6分；④您是否有自杀计划？回答“是”10分；⑤您是否有过自杀未遂的情况？回答“是”10分；以上均为最近1个月内情况。⑥您一生中是否曾经有过自杀未遂的情况？回答“是”4分。以上1～6问题回答“否”均为0分，将以上问题分数相加，参照既往文献[10]，总分0～5分界定为无自杀风险，≥6分为有自杀风险，据此将患者分为两组。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料使用t检验或非参数检验；计数资料使用χ2检验；多因素Logistic回归分析伴忧郁特征抑郁症患者自杀风险的危险因素；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人口学及临床资料比较

626例入组者中，自杀风险组300例(47.9%)；无自杀风险组326例(52.1%)；自杀风险组起病年龄明显小于无自杀风险组，出现抑郁发作频繁、伴非典型症状、伴精神病性症状、症状晨重暮轻、伴不切实际的罪恶感的比率明显高于无自杀风险组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

2.2 伴忧郁特征患者自杀风险影响因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示，与伴忧郁特征的抑郁症患者自杀风险有关的因素为：伴精神病性症状(OR=2.38，P<0.001)、伴不切实际的罪恶感(OR=2.51，P<0.001)。见表2。

表1 两组人口学及临床资料比较例数，%)

注：a为t值，b为秩和检验

表2 伴忧郁特征抑郁症患者自杀风险的危险因素分析

3 讨论

早期发现有自杀风险的人群并早期给予干预措施，有助于减少自杀行为的发生。本研究结果显示，47.9%的伴忧郁特征抑郁症患者有自杀风险，故伴忧郁特征抑郁症患者的自杀预防问题更应该引起临床医生及家属的积极关注。本研究发现，伴忧郁特征抑郁症患者自杀风险的危险因素为伴精神病性症状、伴不切实际的罪恶感。

抑郁症患者常伴有精神病性症状，本研究发现伴精神病性症状是伴忧郁特征抑郁症患者自杀风险的危险因素。Zalpuri[11]等研究显示，抑郁发作急性期伴发精神病性症状的住院患者自杀风险明显增高。另一项对伴与不伴精神病性症状的抑郁症患者随访15年的研究[12]发现，伴精神病性症状的抑郁症患者的自杀死亡风险是不伴精神病性症状抑郁症患者的2.31倍。故对于伴有精神病性症状的抑郁症患者应该仔细评估，积极治疗其精神病性症状，以提高临床治愈率，降低自杀风险，并且在全程治疗中，密切监测患者的自杀风险。

Pawlak等[13]研究显示，伴不切实际罪恶感的抑郁症患者自杀未遂的风险是不伴该症状者的1.59倍。本研究亦发现，伴不切实际罪恶感是抑郁症患者自杀风险的危险因素。伴忧郁特征的抑郁症患者，其核心临床特征是快感缺失和症状的晨重暮轻节律性。Agargun等[14]的研究发现，抑郁情绪晨重暮轻是患者自杀风险的危险因素。抑郁情绪晨重暮轻，可能与抑郁症的生物节律紊乱、神经系统异常等有关，临床上常伴有早醒等睡眠障碍、焦虑激越等表现，患者可能出现自杀观念和行为。本研究单因素分析发现有晨重暮轻节律性的患者自杀风险比例高于无晨重暮轻者，但多因素分析未发现该因素对自杀风险的影响。

明显的体质量增加或食欲增加、睡眠过多、灌铅样麻痹是抑郁症的非典型症状。已有研究[15]显示，相比不伴非典型症状的抑郁症患者，伴非典型症状的抑郁症患者病情更严重、自杀风险更高。此外，Aaltonen等[16]研究显示，早年起病也是抑郁症患者高自杀风险的重要风险因素。本研究单因素分析结果也支持此点，但在多因素分析中未发现伴非典型症状、起病年龄对自杀风险的影响。

本研究提示伴精神病性症状、不切实际的罪恶感是伴忧郁特征的抑郁症患者自杀风险的危险因素；早期识别上述危险因素，有针对性地给予患者积极治疗，尽快控制病情，有助于降低患者的自杀风险。本研究为横断面调查，故无法判断伴精神病性症状等变量与自杀风险的因果关系；其他可能影响自杀的因素，如抑郁严重程度[16]、共患酒精依赖[17]等资料没有收集；起病年龄、既往发作次数等变量不除外，故存在回忆偏倚；这些为本研究的不足。但本研究是全国多中心的大样本量的研究，对临床有一定的指导意义。