李仙，季长亮，侯亚婷，王永江，曾淑娥，杨蜀云

抑郁症患者通常伴有焦虑、躯体不适或精神病性症状，甚至出现自伤、自杀的行为[1]。抑郁症患者的焦虑程度与其症状缓解、治疗效果、自杀风险以及疾病复发等密切相关[2-3]。文拉法辛是5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)再摄取双重抑制剂(SNRIs)，是不同于三环类抗抑郁药(TCA)和单胺氧化酶抑制剂(MAOI)的新型抗抑郁药，其主要药理机制为抑制神经突触前膜对5-HT及NE的再摄取，增强中枢神经系统5-HT和NE神经递质的活性，发挥抗抑郁作用。文拉法辛具有抗抑郁作用强、起效快的特点。本研究探讨文拉法辛对伴不同程度焦虑症状的抑郁症患者疗效。

1 对象和方法

1.1 对象 为2016年6月至2017年6月本院住院的抑郁症患者224例，均符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10版(ICD-10)抑郁发作或复发性抑郁症诊断标准；汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 17项≥17分；血液生化指标检测正常且无药物过敏史；近2周内未服用精神科药；排除器质性、酒精或药物所致继发性抑郁症或双相障碍、严重躯体疾病或残疾及妊娠、哺乳期患者。入组者均为居住在昆明及其周边便于后期的随访的患者；患者及其家属对本研究知情同意。终止标准：不希望继续进行试验的受试者；治疗过程中病情恶化；服药依从性差者。根据入组时汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分将入组者分为两组。明显焦虑组 (HAMA≥14分)：158例，男72例，女86例；年龄18～60岁，平均(39.4±10.9)岁；受教育年限0～16年，中位数12年；首发70例，复发88例；病程1个月～20年，中位数8年；发病年龄15～56岁，平均(35.3±11.0)岁。可能焦虑组(HAMA<14分):66例，男30例，女36例;年龄18～60岁，平均(39.5±11.1)岁；受教育年限0～16年，中位数12年；首发29例，复发37例；病程1个月～20年，中位数8年；发病年龄14～53岁，平均(34.5±10.9)岁。两组间年龄、性别、文化程度、总病程、首发或复发、发病年龄比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者住院期间均给予文拉法辛单药治疗，起始剂量75 mg/d，根据病情酌情调整剂量，最大剂量为225 mg/d；出院后继续单药治疗，疗程为52周。

1.2.2 评定方法 由培训合格的专业人员于患者入院时进行HAMD-17、HAMA和自杀意念自评量表(SIOSS)测评；治疗后第2、4、8、12、52周后进行HAMD-17评估。①HAMD-17：评估受试抑郁程度；总分>24分为严重抑郁，17～24分为肯定抑郁，7～17分为可能抑郁，<7分为无抑郁。②HAMA：评定受试焦虑程度；含14个项目。总分≥29分为严重焦虑，21～28分为明显焦虑，14～20分为肯定焦虑，7～13分为可能焦虑，<7分为无焦虑。③SIOSS：评估受试的自杀意念；总分≥12分为有自杀意念,即有自杀风险；<12分为无自杀意念,即无自杀风险。抑郁症复发标准为符合下列情况之一：①入组者因病情恶化需再住院；②任一访视点 HAMD-17≥13分，任一访视点杨氏躁狂评定量表(YOUNG)评分≥9分；③有故意自伤行为；④出现明显的自杀或杀人念头；⑤有导致伤人或毁物后果的暴力行为。

1.2.3 疗效判定标准 治疗后HAMD-17≤7为临床痊愈；减分率≥50%为有效，<50%为无效；治疗后第2周末减分率≥25%为早期起效。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包，计量资料进行重复测量方差分析，计数资料进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组随访结果比较 明显焦虑组146例完成随访，失访8例；其中因不良反应退出2例，自杀死亡2例，脱落率为8.22%；可能焦虑组61例完成随访，失访4例，其中因不良反应退出1例，脱落率8.20%；两组脱落率比较差异无统计学意义。明显焦虑组有自杀风险95例(60.1%)，复发46例(29.1%)；可能焦虑组有自杀风险17例(25.8%)，复发10例(15.2%)；两组间自杀风险(χ2=21.996，P<0.01)及复发率(χ2=4.48，P<0.05)比较差异有统计学意义。

2.2 两组HAMD-17评分比较 各时间点明显焦虑组HAMD-17评分均显著高于可能焦虑组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

2.3 两组疗效比较 明显焦虑组早期起效率、持续有效率(4周末有效率)、临床治愈率(8周末的临床治愈率)及持续临床治愈率(12周末临床治愈率)明显低于可能焦虑组(P均<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后HAMD评分比较

表2 两组疗效比较(例数，%)

3 讨论

临床研究[4-5]发现，60%～95%的抑郁症患者伴发程度不同的各种焦虑症状。本研究纳入的224例抑郁症患者中，158例(70.5%)患者伴有明显的焦虑症状；加上可能焦虑组中HAMA评分为7～14分的部分患者，伴焦虑症状的抑郁症患者的实际比例更高。

国内外多项研究[1，3，6-8]发现，伴有焦虑症状的抑郁症患者病情更重、自杀风险更高、治疗过程中脱落率更高且疗效差，病程迁延且社会功能受损更严重。本研究显示，明显焦虑组患者入院时的HAMD-17评分及自杀风险明显高于可能焦虑组(P<0.05 或P<0.01)；与Spadone[7]和Moffitt等[8]研究结果相一致。

国内外很多资料表明，焦虑症状对患者身体机能和抗抑郁药物疗效均有影响[9-11]。本研究发现，明显焦虑组患者早期起效率(2周末起效率)、持续有效率(4周末有效率)、临床治愈率(8周末的临床治愈率)及持续临床治愈率(12周末临床治愈率)明显低于可能焦虑组(P均<0.05)；提示伴有明显焦虑症状的抑郁症患者对抗抑郁药的反应性也差，抗抑郁治疗早期起效慢，持续有效率、临床痊愈率和持续临床痊愈率低；表明伴有焦虑症状对抗抑郁治疗有负面影响；此结果与Nelson[9]研究结果相一致。本研究随访52周时明显焦虑组复发率(29.1%)显著高于可能焦虑组(15.2%)；说明伴有明显焦虑症状的抑郁患者复发率更高。还有多个临床研究[12-14]结果证实早期起效的患者在未来治疗中可以获得更高的临床痊愈率。本研究结果与之相同，可能焦虑组的早期起效率显著高于明显焦虑组，且治疗第4、8、12周后的临床有效率也显著高于明显焦虑组。

综上所述，伴有不同程度焦虑症状的抑郁患者对文拉法辛治疗的疗效有显著差异；伴有明显焦虑症状的抑郁症患者，其病情重、自杀风险高、抗抑郁治疗起效慢、疗效差及复发率高。