费菲

在日前召开的2019中国价值医疗大会上，国家卫生健康委体制改革司梁万年司长在谈整合型医疗卫生服务体系建设进展时指出，“整合型医疗卫生服务体系是有关改革的事情，我所在的改革司正在开展这项工作”。

2016年，中国政府邀请了世界卫生组织对中国医药卫生改革进行中期评估。同年8月，世界卫生组织、世界银行和中国政府（国家卫生计生委、财政部和人力资源社会保障部）“三方五家”发布了联合研究报告，改革评估报告在最后段落对中国医改下一阶段发展提出了8条建议。

整合型医疗服务体系牵动全局

梁万年司长对这8条建议做了简要的归纳。他说，“在8条建议中，第一条建议就是要构建以人为本的整合型医疗服务体系。这是最重要的一条建议，后面的7条建议都是围绕如何构建这一体系，在财政投入、医疗机构的布局、卫生和医疗的融合，以及在人力资源开发、医保支付方式改革、薪酬制度改革、信息化建设等方面提出的相应措施”。

梁万年司长表示，“2016年以后，我国医改实际上就是紧紧围绕着‘构建以人为本、以健康为中心的整合型医疗卫生服务体系中，进行深入的探索”。

2016年初，深圳率先推出了城市医疗集团的模式，将三级甲等医院、二级医院和社区医疗服务中心进行了统一整合。相应的医保制度改革、政府的财政投入政策、政府对医疗机构考核评价机制改革等随后跟进，让上下真正成为一家人、一本账、一条心，医保实现按人头“结余留用、超支分担”的激励约束机制，真正把上下医疗机构关系理顺，实现“患者留在基层，小病去社区，大病进医院”。

梁万年司长在回顾这一改革历程后，总结认为，“其实这一改革就是在整合医疗资源，核心是解决基层医疗机构和上级医疗机构之间定位不准或不到位，未能真正回归到各自的定位，导致竞争无序、协同性不够、供给性较差的问题”。

同年，国家又在农村地区开展了整合型医疗服务体系的改革。2016年3月，安徽省天长市建立了“县域医疗共同体”，把县医院和乡镇卫生院从体制上真正变成一家人，然后再推动这项改革。

2018年9月27日，山西省运城召开全国县级公立医院改革现场会，山西省全省109个县市全部学习“安徽天长模式”的经验，推行“县域医疗共同体”，随后浙江省全省也推进了这一模式，很多其他省份也陆续加入。

2019年6月5日，国务院下发深化医药卫生体制改革重点工作任务，要求在城市至少建立100个紧密型医联体，在农村要建立500个以县医院为龙头的紧密型医疗共同体，作为医改措施推进，其实这也是一项整合型措施。

梁万年司长指出，“过去的改革更多的是在机制层面发力，比如价格机制、补偿机制、人事机制、编制机制、薪酬机制和医保支付机制，而此次整合型的服务体制改革的核心和关键却是体系的改革，打破了过去各家医疗机构单体作战的状况，将多家机构整合为一体，成为一家人，共同做好居民疾病的预防和健康管理”。

5项有中国特色的基本医疗制度

2015年9月11日，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），随后，国务院在2017年推出了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[国办发〔2017〕32号]。文件中提出要实行服务共同体、利益共同体、责任共同体、管理共同体“四位一体”的医疗共同体模式。也就是说，这种整合要真正体现在不同级别、类别的上下医疗机构之间，这项工作目前正在有序推进，并在加大推进力度，以进一步形成制度化。作为分级诊疗的一项重要的保障，这项工作（建立“四位一体”医疗共同体）其实是一种医疗模式整合。

梁万年司长表示，“目前我们正在认真贯彻党中央和国务院的要求，尤其十九大对医改提出两个最重要的工作部署;一是加快构建中国特色基本医疗卫生制度，二是构建优质高效的医疗卫生服务体系。这两项任务，前面的第一项是5项基本医疗卫生制度建设”。

从2016年开始，习近平总书记就在全国卫生健康大会上提出这一要求。国家卫生健康委体制改革司一直在推进。这其中包括：“分级诊疗制度”、“现代医院管理制度”、“全民医保制度”、“药品供应保障制度”、“综合监管制度”的各项制度。这5项制度也是有中国特色的基本医疗制度。

梁万年司长明确指出了这5项制度的落实措施。他说：“从中央层面已基本完成顶层设计，文件构架基本完成，包括从党中央到国务院再到部门联合。围绕五大制度，首要的、最核心的下一步任务是要求各省、地、市、县切实把这些制度建设落地，要真正产生效果”。

整合型医疗服务体系的第二项任务就是如何落实十九大报告提出的构建优质高效的医疗卫生服务体系。梁万年司长表示，“从2019年以来，国家卫生健康委体制改革司一直在组织专家和相关部门研究这一问题。首先，要明确什么是優质高效的医疗卫生服务体系、怎么构建优质高效的医疗卫生服务体系？体系要实现高效的运行，需要哪些政策和制度设计？这是我们一直在进行的工作，按照上级要求部署，2020年会出台相关的指导性文件，明确下一步如何来构建优质高效的服务体系”。

梁万年司长还从医疗服务体系的角度表达了他对重在“整合”的观点。他说，“优质高效服务体系最核心的问题是整合，这是最关键的步骤，所以提出要建立整合型医疗服务体系。整合型医疗体系，如果单从医疗的角度，包括上下级医疗机构的整合、政府办医和社会办医的整合、综合学科和专科的整合，以及系统内的整合进一步夯实。同时也要考虑医疗和法制如何整合，以及在不同的层面上整合的重点，而且相关制度、政策的整合都要跟进，否则这个整合型的体系就很难得到有效的运行，我们正在做这项工作。有的地方在进行医联体建设、医疗集团的整合，有些地方甚至将公共卫生与医疗也进行了有效整合，通过开展这些有效的探索，积累了不少经验，我们目前也在不断总结经验推进这项工作的落实”。

实际上，整合是一种手段，不是目的。仅仅从医疗的角度讲，整合是为了让医疗真正能满足老百姓的需求，顺应“健康中国”建设要求。从改革角度来看，整合是“健康中国”建设的一种动力。如何推动和促进“健康中国”发展，在改革中起到什么作用？其实就是要做好顶层设计，达到这个目标需要哪些体制和机制变革的跟进？

医疗体系的整合要“内外兼修”

梁万年司长表示，在整合医疗体系中要做到两个战略性转变。他说，“在现有存量体系中，我们主要是围绕医疗层面来说，医药、医保、公共卫生和综合监管均不纳入其中。在现有存量的医疗服务机构中构建优质高效的整合型医疗服务体系，关键是对公立医疗机构以及社会医疗机构要进行一些战略性的转变，主要是做到这两个转变”。

他认为，“第一是供给理念的转变。在转变中对供给侧结构性改革最为重要，要对现有存量体系进行科学布局，进一步优化各级医疗机构的功能，实现机构之间的有效协同。必须要将以医疗为中心、以疾病为中心、以个体一医生和患者为中心的单体化、线性的供给模式，转向连续性的、全方位全周期的、系统性的供给，并以供给成果而非产出来评价医疗服务的效率”。

而第二转变，实际上需要通过实现医学模式的转变。梁万年司长表示，“从传统的生物医学模式，向生物一心理一社会和环境的学科融合交叉的新医学模式转变。进入新时代后，在相对成熟的制度、条件、人才队伍建设和社会认知的背景下，以及在大数据、人工智能、信息化等助推器的帮助下，新的医学模式已经迎来转变的最佳时期”。

前10年的公立医院改革，更多是在公立医院的外部政策上发力。比如公立医院如何落实政府的投入责任，政府如何对不同类型不同级别的公立医院进行明确的功能定位，并且通过一些制度促进公立医院回归定位，如何改变公立医院运行机制，回归公益性;从价格、医保支付、药品供应保障，到编制、人事、薪酬，以及公立医院的考核评价等一系列的制度变革，出台了相关的文件，来保证公立医院的有效运行。目的是完善公立医院的外部治理体系，即政治环境和制度环境，从而逐渐理顺公立医院的内部机制、外部环境，而这一体系的理顺需要一个长期的过程。

可以说，顶层设计是政府对公立医院的投资责任，不同的公立医院如何定位，政府如何评价考核公立医院，公立医院的编制、薪酬如何安排等进行了规定。

“首先，现阶段真正要让这个体系更好地发挥作用，除了优化外部环境以外，内部的管理和变革也非常重要。公立医院必须进行内部自我变革，这种自我的变革既包括一些技术和组织构架的变革、管理的变革，更包括资源配置的变革、信息化技术的导入，而推行高质量的发展是最为关键的，因此我们正在研究制定公立医院高质量发展的相关文件。在公立医院目前面临的外部环境随着改革政策逐渐完善明晰以外，必须明确公立医院的需求就是整个医疗服务体系的需求，因为公立医院核心主体发生了深刻的变革。”梁万年表示。

充分用好公立医院资金 使有限资金效益最大化

我国的医疗机构年诊疗人次从改革初期的2010年58.38亿人次，到2018年的83.08亿人次（2019年10月发布的《2018年国家医疗服务与质量安全报告》），增长很快，但从2016年开始，年诊疗量增速在放缓，似乎进入了平台期。即是说，由于医保的建立和完善，对医生的需求得以释放，这种释放慢慢进入了一种常态。

梁万年司长表示：“公立医院的筹资机制基本上已经明确，主要有三个筹资渠道：医保、政府投入和个人医疗支出。从改革趋势看，未来的个人支出必须控制在适度范围内。技术在发展，需求在增加，支出不增长是不可能的，但要控制在居民可承受范围之内，不能太高，所以这一部分的增长是有限的”。

财政投入在10年来的医疗改革中实现了大幅增长，从2009年的3000多亿元，增至2018年的超过1.5万亿元，每年保持两位数的较快增速。但现在进入经济新常态，再实现大幅度的两位数增长较为困难。

职工医保收入实现稳定增长，医保收入合计2.11万亿元，同比增速11.16%，城乡居民医保支出7103亿元，同比增长16%。医保支出比职工医保收入的增速高8%，居民医保收入是财政补助和个人缴费相结合，也比预期相对更低。在这种情况下，公立医院实现发展最关键的问题，除了傳统的依靠增量发展以外，公立医院的管理者和广大的医生要有个观念的转变，就是必须从依靠增量转向提高质量。也就是要思考如何把有限的政府投入更好地用于老百姓，发挥最大的效益。从公立医院内部的资源配置、科室设置、人员布局和岗位设置都要发生变化，同时还要引入大数据、信息化、人工智能、互联网、物联网、区块链等新的内容。比如区块链等新的事物会像一种新鲜血液的加入，让公立医院更好的实现内部变革，这也是当前的重点工作。

公立医院的资金利用上，梁万年司长表示，“我们在研究制定的文件主要是如何用好公立医院的资金池。有限的预算资金、有限的个人支付和有限的政府投入，组成了可用于医疗领域的资金总量，且每年相对固定，那么改革的核心就是如何把有限的资金发挥最高的效率。在药品这个领域当中，当然包括耗材，仍然有很大的改革空间。特别强调要杜绝浪费，要降低药占比和耗材占比，提高含金量，使公立医院整个的收入结构发生变化”。

他举例了医院支配资金的情况。“比如，每年10亿元收入，医院真正可支配的收入仅为30%左右，而国际上平均水平是60%～70%，香港地区是80%。这些资金都浪费到哪儿去了？显然更多地浪费在不必要的药品和耗材上了，所以需要变革，这种变革的核心是行为变革。行为变革的核心实际上是激励和约束机制变革。医生激励约束机制变革的核心，是医生的分配收入机制变革和考评机制变革。整合不仅仅是外部整合，医院内部的整合也显得尤为重要。如何构建整合型的医疗服务体系，使这个体系真正将提供医疗服务作为主业，同时又能提高效率，兼顾预防、保健和康复多项任务，这是一个重要的命题。目前医院每100元收入中占比30%左右的可支配收入要力争增至40%～50%，最好是增至60%～70%的占比，也就是医院每100元收入中，药品和耗材的部分是30元或40元，其他都是医院真金白银的收入，将为医院可持续发展带来动力来源”。

医疗机构除了要满足基本医疗需求以外，还要满足多层次、多样化的需求，提供人们个性化的医疗服务需要，同时以“医养结合，长期护理”为核心提供康复、养老、临终关怀等服务，都需要在体制设计、机制变革上进行一些改革和创新。

梁万年司长对以上内容进行了经典的总结。他说，“现有的医疗服务体系是需要在现有的存量体系下进行两大变革，一是体系系统的变革。整合型的体系需要体系、机构内部的变革，由内部实行理念的变革和构架的变革，同时现有的医疗体系则需要思考如何顺应新的角色，需要设计和反思相结合。二是满足多层次多样化的需求，现有的我们医疗体系如何进行制度设计，政策设计，创造一个良好的环境发展健康产业，满足更高层次的需求。三是要补上过去的短板弱项，做好医养结合、长期护理和临终关怀服务，这恰恰也是当前我国群众的迫切需求。当前的重点工作是医疗服务体系如何进一步延伸服务项目，更好地满足这部分的需求”。