文 妍 朱 云 刘 浩 黄旭波 狄挺松

江苏省溧阳市中医医院甲乳外科，江苏 溧阳 213300

非哺乳期乳腺炎(Nonpuerperal Mastitis，NPM)，又称为慢性乳腺炎，好发于中青年女性，近年来发病率呈上升趋势[1]。临床上最常见的为肉芽肿性乳腺炎(Granulomatous Mastitis)和浆细胞性乳腺炎(Plasma Cell Mastitis)，特点为容易复发，病程较长，且久之易形成乳腺损毁性改变，给患者身心造成巨大伤害[2]。非哺乳期乳腺炎病因尚不明确，多认为与感染及自身免疫相关[3]。由于病因不明，治疗方案也不统一，包括皮质类固醇、免疫抑制剂、抗生素和局部治疗以及手术治疗等，但临床效果不尽人意[4]。非哺乳期乳腺炎中医病名为“粉刺性乳痈病”，中医中药等对此病有一定的优势，在临床中取得良好效果。根据辨证论治原则，多予温阳化痰、清化痰湿、解毒和营等[5]。笔者认为，其根本病机在于“郁滞”，其症状有“寒象”及“热象”，不过是疾病发展不同阶段的表达，本文将从“肝气郁结”的病因病机出发，指出治疗当以“疏通”为主，主方为越鞠方。与各位同仁分享经验心得。

1 病因病机

非哺乳期乳腺炎患者多为中青年已婚女性。足厥阴肝经上膈，布胸胁乳头而行。足太阴脾经，络胃上膈，布胸中。乳房位于肝、脾经循行位置，其发病与两经关系密切。肝气不舒，脾气不运；“气为血之帅”，气不行则血行滞涩而血瘀，故乳房局部表现为肿块、疼痛、创面出血夹有血块，全身表现为月经不调、失眠易梦、舌质紫暗、脉涩不畅。气滞则津液不能四布濡养脏腑而成痰、局部表现为乳房漫肿、脓肿形成、乳房皮肤湿疹样改变、“干酪样”分泌物等，全身症状表现为易乏力、汗出、胃脘痞阻、纳差、大便秘结、苔腻、脉滑等。病机归纳为肝气郁结，气滞痰凝，痰凝血瘀，郁久化火，腐肉成脓。非哺乳期乳腺炎虽分四期，但临床上四期界限不明。多肿块、脓腔、窦道并存，并且郁滞症状贯穿始终。在治疗时当辨其侧重，但此病总体病机可归一“气”字。《外科医案汇编》指出：“治乳症，不出一气字定之矣。”故在非哺乳期乳腺炎的治疗中应当抓住其主要病机-郁滞。气机通畅则瘀血得散，痰凝得化，乳房肿块随之消失，腐肉脓毒无源。主方为越鞠方，随其患者个体辨证，局部辨证与整体辨证相结合，或温阳，或清热，或透脓。

2 越鞠丸功用

越鞠丸出自《丹溪心法·卷三·六郁五十二》“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸。苍术、香附、抚芎、神曲、栀子(各等分)。上为末，水丸如绿豆大”，朱丹溪认为，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”“越”为“发越”之意，“鞠”为“弯曲、抑郁”之意，越鞠丸可发越鞠郁之气，解人体之六郁——气、血、火、食、湿、痰。乳房位于肝、脾两经，肝脾两经正是气机之枢纽，故乳腺病与人体气机的运行失调密切相关。非哺乳期乳腺炎的局部病变因乳络不通，气机阻滞，痰瘀互结，故表现为乳房肿块，郁久化火，肉腐成脓，皮肤破溃而成脓腔窦道；全身常表现为烦躁郁怒，胃脘痞阻，纳谷不香，月经不调，舌质紫暗，苔腻，脉弦，是因肝郁气滞，脾气不运，郁火内生，血无气则停而为瘀，痰无气则凝而不化。整体病变引起局部病变，局部病变加重整体病变。故从整体辨证到局部辨证，非哺乳期乳腺炎的主要病机为气滞，而阳虚痰凝、痰湿郁结等辨证皆是因气滞导致的后续病理过程。在非哺乳期乳腺炎疾病发展的不同阶段症状虽表现不同，或为寒证，或为热证，但究其根本，仍为气机阻滞，从而导致痰瘀火互结。《删补名医方论》虽曰“(越鞠丸)治一切湿痰食火，气血诸郁”，但是下文又解释说“夫人以气为本，气和则上下，不失其度，营运不停其机，病从何生？”越鞠丸的基本组成为香附、苍术、川芎、栀子、神曲。香附为气中之血药，川芎为血中之气药，二药相辅相成，肝气得疏，气通血行；苍术得气药化痰湿之功增；郁久化火，栀子解郁火；神曲化食积运脾气，肝脾之气通行周身，冲任调和，阴平阳秘。

3 越鞠丸治疗非哺乳期乳腺炎化裁及常配合方药

3.1 越鞠丸治疗非哺乳期乳腺炎化裁 治疗非哺乳期乳腺炎时当仔细询问患者症状，结合现代医学检查，辨证施治，随证加减，以体现论治个体化。下面介绍几种非哺乳期乳腺炎患者常见症状及体征的越鞠丸化载。患者伴有乳腺导管扩张，加柴胡；乳头疼痛明显者加青皮或绿萼梅；患者证候火郁不盛，但乳房局部炎症反应明显者，可将山栀改为蒲公英，加连翘；若乳房肿块日久不消，将山栀改为夏枯草或山慈菇；患者检查泌乳素偏高伴有乳头溢液，将神曲改为生山楂或生麦芽；患者有纳差、腹胀等消化道症状，可加鸡内金、莱菔子等；苍术燥湿健脾除湿郁，在部分阴虚血燥，窦道久溃不收，气血亏虚的患者用中要慎用。

3.2 越鞠丸治疗非哺乳期乳腺炎不同阶段常配合方药 非哺乳期乳腺炎患者乳房局部若见红热肿块，局部炎症反应重者，可予越鞠丸合仙方活命饮加减清热解毒；若乳房肿块僵硬，皮色不变，局部皮温没有明显升高或窦道久不愈合，渗液清晰如水，窦道周围皮肤暗紫者，越鞠丸合阳和汤加减温阳生肌；乳房肿块内脓已成，不穿破者，当加透脓散，服之即破。

内治的过程中也要注意配合换药外治，外治方法包括切开排脓，引流，搔刮，挂线等，皆是以通为用。根据肿块期、溃破期、溃后期不同时期运用不同换药手段及外用药，如疮灵液、拔毒生肌散、生肌玉红膏等可取得显著疗效。

4 病案举隅

患者，女，36岁，已婚，有哺乳史。2019年4月3日就诊。患者1月前发现左乳外侧乳晕旁一大小约2cm×2cm肿块，后肿块渐大，局部皮肤潮红，肿块表面破溃，乳房疼痛，外院予抗生素及外用换药治疗效果不显。3月21日曾行肿块细针穿刺病理检查示：大量炎性渗出物中见少量炎性肉芽组织，多量炎性肉芽组织伴多量淋巴细胞、浆细胞、中性炎细胞浸润。刻下：左乳肿块明显，范围约8cm×10cm，触痛，肿块表面皮肤潮红有破溃，脓腔形成，脓出粘稠伴“干酪样”坏死组织，伴左乳头凹陷。情志不遂，寐差，胃纳尚可，大便秘结，舌红，苔白腻，脉弦细。查垂体泌乳素：33.8ng/mL。中医诊断：粉刺性乳痈(肝经郁热证)。西医诊断：左乳非哺乳期腺炎。

予外科常规换药，内服中药越鞠方加减疏肝理气，透脓消肿。处方：醋香附10g，麸炒苍术15g，麸炒白术15g，川芎10g，当归10g，姜黄15g，焦栀子10g，蒲公英15g，焦神曲15g，生麦芽30g，皂角刺10g，白芥子10g，瓜蒌仁10g，炙甘草5g。共14剂，每日1剂，水煎服。2019年4月17日来院复诊，左乳破溃处脓水减少，肿块缩小坚硬，皮肤颜色恢复正常，舌淡红，苔薄，脉细。复诊处方在疏肝理气基础上加温散软坚之品:上方去皂角刺、柴胡，加肉桂2g(后下)、鹿角片10g、炮姜5g，继服14剂。待疮口愈合后，嘱患者湿毛巾热敷左乳。2019年5月15日来院就诊时已痊愈，3个月后随访无恙。

按语：本案之粉刺性乳痈辨证为肝经郁热，总以乳络，气机阻滞，痰瘀互结为主要病机，以越鞠方中香附、苍术、川芎、栀子、神曲疏肝气，化痰瘀，白术健脾化痰，姜黄活血化瘀，蒲公英清热解毒，皂角刺、白芥子、瓜蒌仁排痰透脓，临床效果显著。

5 小结

气机不畅是非哺乳期腺炎过程中主要病机，中医学认为，乳房位于肝、脾两经，肝脾两经正是气机之枢纽，二者相互作用。故乳腺病与人体气机的运行失调密切相关。非哺乳期乳腺炎的局部病变更是因乳络不通，气机阻滞，痰瘀互结，故非哺乳期乳腺炎治疗过程中应注重疏肝理气，透脓消肿，方用越鞠方加减，并临床随证加减。