朱 微

宁夏医科大学，宁夏 银川 750004

糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常见慢性并发症之一，也是成年人致盲的最主要原因之一[1]。在我国，DR总患病率约为23.0%～43.0%，威胁视力的DR患病率占2.8%～6.3%[2]。糖尿病性视网膜病变属中医“内障”、“消渴病目病”等范畴，根据临床特征表现及视功能损害程度有“视瞻昏渺”“暴盲”“云雾移睛”“血灌瞳神”等不同表现[3]。导师党毓起主任医师从事糖尿病及其并发症治疗工作30余年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，总结党毓起主任对初期消渴病目病治疗经验，以飨同道。

1 病机探究

“少有亏滞，目病生矣”，党毓起主任指出初期消渴病目病病机：“虚”与“滞”。虚为脾肾气阴之虚，《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”。消渴病目病为消渴病日久所引起的视力障碍，《灵枢·五变》中提到：“人之善病消瘅者，何以候之……五脏皆柔弱者，善病消瘅”，消渴日久，阴损及阳，或见气阴两伤，五脏虚损，尤以脾肾之虚更甚。脾为先天之本、气血生化之源，脾气虚弱，运化无力，清阳不升，水谷精微运化输布失常，使眼目失于后天之精濡养。肾为先天之本，《灵枢·本脏》云：“肾脆则善病消瘅易伤”,“五脏之伤穷必及肾”，消渴日久，阴虚燥热之邪终致肾阴虚损，精不得藏，气不得化，体内精液输布排泄失常。如《灵枢·口问》所云：“上气不足，脑为之不满，……目为之眩”，脾肾皆虚，眼目失于先、后天之气血精微的濡养和津液的滋养，遂不能视。“滞”即“瘀滞”。消渴病基本病机为阴虚燥热，阴虚内热日久，耗津灼液，血液粘稠，又因脾气虚弱，无力推动血行，各因素共同致瘀，终致目络瘀阻。又见《血证论·发渴》所论：“…有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上布”，瘀血又致气血精液不得上布濡养眼络。因此虚为本，滞为标，二者共同存在并相互作用，导致消渴病目病的发生及发展。不同医家在治疗消渴病目病时根据病机、症状等不同角度对本病分期各有见解，党毓起主任在临证中倡导消渴病目病分期：初期眼底以渗出水肿为主，中期眼底以出血及出血并发症为主，后期以机化增殖为主。

2 用药经验及组方特点

党毓起主任在治疗初期消渴病目病的临床工作中，根据脾肾虚瘀病机，多用补脾气、滋肾阴药物和活血药物，根据临床用药规律形成应用于初期消渴病目病的“糖网合剂”基础方：黄芪30g，枸杞子20g，川芎10g，旱莲草15g，女贞子15g，生地15g，赤芍10g，水蛭3g，泽泻10g，石决明15g，石斛10g，黄连3g。临证中气虚更甚者加入党参、白术，倍黄芪以健脾益气；瘀血更甚者加丹参、红花、三七粉等活血化瘀通络；口干多饮更甚者加淡竹叶、天花粉等生津止渴；阳虚者加附子、干姜、肉桂以益气温阳；痰浊者加半夏、黄芩、厚朴等消痰散结；惊悸失眠者加远志、夜交藤、酸枣仁等安神益智。

方解：君药：黄芪健脾生津补气，枸杞子濡养肝肾精血而明目，川芎活血行气，三者配合可使气血津液旺盛、经脉通畅而化瘀。臣药：旱莲草、女贞子滋养肝肾、益精明目；生地“补肾水真阴”，缓解口渴、眼干涩等症状；水蛭破血逐瘀，通过溶栓-直接水解纤维蛋白和纤维蛋白原等作用降低血粘度，抑制微血栓的形成[5]。佐药：泽泻泻相火、保真阴，又可行痰饮，以防久瘀致痰、痰瘀互结；黄连据《本草经集注》记载：“主治热气，目痛……明目”，《名医别录》记载：“黄连止消渴”。全方补虚与祛瘀同施，脾气与肾阴共补，治标与治本兼顾，共奏补脾益肾、活血明目之功，以治疗初期消渴病目病，延缓DR发展。

3 病案

患者祁某，女，67岁，2018年7月9日初诊。患者5年前因口干多饮间作半年就诊于当地医院，查随机血糖8.6mmol/L，诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍、瑞格列奈、阿卡波糖以降血糖。空腹血糖控制在6.0～8.0mmol/L之间。2月前患者因饮食不节，出现口干多饮症状加重伴视物模糊，就诊于我院。刻诊：口干多饮，视物模糊，伴乏力、胸闷、食纳欠佳、腰膝酸软；盗汗，夜寐不安；小便频数，色浑浊，大便溏薄，1日2次；口唇、爪甲颜色紫黯，劳累后出现四肢麻木；舌淡暗苔厚略腻，舌下脉络增粗，脉细涩。自测空腹血糖11.8mmol/L。眼底图像筛查报告示：左眼渗出面积1.95mm2，右眼渗出面积1.65mm2。诊断：初期消渴病目病，辨证：脾肾虚瘀，治则：补脾益肾，活血明目。糖网合剂为基础方加减：黄芪30g，川芎10g，枸杞子20g，炒白术20g，茯苓15g，当归20g，生地15g，天花粉15g，旱莲草15g，女贞子15g，赤芍15g，远志15g，酸枣仁15g，7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次服用。

2018年7月16日二诊：患者口干、乏力、四肢麻木、夜寐不安等症状缓解，舌暗苔薄白，脉沉细，上方去当归、山药、天花粉、茯苓、远志、酸枣仁，加石决明15g、石斛15g、泽泻10g、水蛭3g(冲服)、黄连3g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2018年7月24日三诊：患者诉双眼干涩、视物模糊症状缓解，劳累后偶感腰膝酸软，休息后可缓解；眼底图像筛查报告示：左眼渗出面积0.12mm2；右眼渗出面积0.08mm2，查随机血糖6.7mmol/L。上方去水蛭，加续断15g。门诊随访1月后患者口干多饮、视物模糊等诸症除，眼底图像筛查报告示双眼渗出已吸收，血糖控制在6～7mmol/L。嘱患者继续严格控制血糖，防止用眼过度，定期复查，不适随诊。

按语：患者老年女性，患消渴病多年，终致脾肾虚瘀，视物模糊、倦怠乏力、头晕耳鸣、夜尿频且尿色浑浊、大便溏薄皆为脾肾虚损之征；四肢麻木、胸闷、口唇及爪甲颜色紫黯，舌淡暗苔厚略腻，脉沉细乃瘀血阻络之象。党师辨证准确，立法得当，以“糖网合剂”为基础方随证加减，患者治疗2月，症状明显改善，疗效显著。

4 小结

党毓起主任注重整体观念，结合患者消渴病病史、症状体征及中医四诊合参，准确辨证、精准用药、合理组方，以达到健脾补肾、活血明目之功。