褚美玲 徐 晋

1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210017

甲状腺癌(Thyroid cancer,TC)是恶性肿瘤中较为常见的、预后较好的一类肿瘤，临床常称为“惰性癌症”。据统计[1]，其发病率以每年20.1% 的速度增长，已经成为我国女性最常见的癌症之一。按病理，可将其分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四类。其中乳头状癌及滤泡状癌的分化程度较高，恶性程度较低，又被统称为分化型甲状腺癌，甲状腺癌中90%以上均属于此类[2]。目前，临床上甲状腺癌的治疗方法，首选手术治疗。甲状腺癌术后患者常并发甲状腺功能减退，甲状旁腺功能不足等，易出现嗜睡懒言、神情淡漠、自汗盗汗、情绪易激动等症状。中医药可以有效改善患者术后不适症状，加速患者术后康复，提高机体免疫力，减轻放化疗引起的毒副作用，对防止或延缓甲状腺癌的复发与转移也有一定的积极作用。现笔者将中医药辨证治疗甲状腺癌术后的研究现状综述如下。

1 中医对甲状腺癌术后病因病机的认识

1.1 病因 甲状腺癌归属于中医“石瘿”的范畴。宋代陈无择在《三因极一病证方论·瘿瘤证论》中提出“五瘿六瘤”的分类法，根据甲状腺癌的临床表现“坚硬不可移”而命名为“石瘿”，后世医家均沿袭这种命名方法。关于甲状腺癌的病因病机论述颇多，《诸病源候论》曰：“瘿者，由忧恚气郁所生，亦有饮沙水、沙随气入于脉，搏颈下而成之”，认为瘿病的发生与情志及水土有密切联系。长期情志抑郁不畅，气机郁滞，不能行血、疏津，久致血瘀痰凝，相互搏结于颈部而成石瘿。正如《诸病源候论》曰：“瘿病，由忧恚气结所生”“动气增患”。现代医家结合临床认为[2]，长期情志不畅乃是石瘿形成的始动因素，主要病因。饮食失调，嗜食海鲜之类含碘较高的食物，一则影响脾胃的运化功能，脾失健运，不得运化水谷精微，故聚而成痰；二则甲状腺疾病与食物中的含碘量密切相关，这些都是促成“瘿病”形成的重要因素。《诸病源候论》云：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病。”由此可见，饮食水土亦是导致甲状腺癌的重要因素。

1.2 病机 甲状腺癌早期发现主要通过超声TI-RADS分级，常规的甲状腺彩超能对甲状腺起到早期筛查的作用，超声下引导细针穿刺活检对甲状腺癌的病理诊断可达90%以上[3]，故目前甲状腺癌具有早发现、早诊断的特点。目前，对于甲状腺癌的治疗首推手术，但术后因患者的个体差异，譬如有淋巴结转移、远处转移等常需行碘放射治疗、促甲状腺激素抑制治疗，故其病机应从术前、术后分别进行论述。钱彦方[4]认为，本病的病机特点为瘀、毒、虚三者并见，术前主要病理特点为痰瘀互结、癌毒虚互蕴，术后则为肝脾肾虚损、气血阴阳失调。江树舒等[5]认为该病术前病机主要是气滞痰凝，瘀毒内蕴，损伤正气；术后加用碘放射性治疗或内分泌治疗后，病机特点则为瘀热伤络，气阴受损，阴阳两虚。综上所述，目前对甲状腺癌的病因病机的认识基本承袭了古代文献，认为气、痰、瘀是本病的三大病理因素，但明确了痰瘀互结、日久化毒伤正的发展趋势。甲状腺癌术后病机从实证向虚证转化的趋势，说明了甲状腺癌术前、术后的病机特点存在差异，对甲状腺癌术后患者的辨证论治起到了一定的规范作用。

2 中医对甲状腺癌术后辨证分型的认识

目前，手术、I131治疗及TSH抑制治疗已成为甲状腺癌的经典治疗方案，在这3种方案中，手术治疗为首选方案，故中医药在甲状腺癌的应用多在术后或者患者不能手术的情况下。因此，现代甲状腺癌的辨证论治，不再以术前多肝气郁滞、痰瘀互结等证为主，而是以术后证候研究为主。因TC患者主要的临床表现为颈部可触及包块，随气管上下移动，故中医对于甲状腺癌术前的患者多辨证为实证，证型多为痰瘀互结、气郁痰阻等。甲状腺癌切除术后，实证及痰瘀互结的证型减少，而患者经手术或放化疗，导致津液亏损、气血两伤，故虚证[6]明显增加。各位医家对于甲状腺癌术后的辨证分型都有着不同的见解，许芝银[7]认为甲状腺癌术后多表现为痰瘀凝结证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证。刘超等[8]将甲状腺癌术后长期服用优甲乐所致的亚临床甲亢辨证分型，即气郁痰阻、阴虚火旺、气阴两虚。郑伟达等[9]对甲状腺癌的不同时期分别进行辨证治疗，初期多为肝郁痰湿证，手术或放疗后，多为阴虚肝旺，晚期和复发患者，多为气血双亏。王芷乔等[10]将183例甲状腺癌术后患者的中医证型进行调查分析，得出术后常见的四种证型：肝郁气滞、痰瘀互结、脾肾阳虚、气阴两虚。何丽美等[11]通过对110例TC术后患者的中医证候归纳整理，发现因TC患者多能早发现，早期手术治疗，故痰瘀互结者临床表现较少见，而术后多以虚证为主，常见多表现为气虚、阴虚，而实证多为肝郁痰阻，考虑与患者术后情志失调有一定联系。陈如泉[12]认为甲状腺癌患者术后多为气阴两虚。刘胜[13]认为甲状腺癌术后患者因大病、久病多致气血亏虚，术后放化疗正气更虚，治疗上注重扶正祛邪、顾护脾胃。

3 甲状腺癌术后的辨证论治

中医药对于甲状腺癌术后的治疗方法主要为口服汤剂，也包括了中药制剂、中成药、针灸等。

因甲状腺癌术后患者均会常规服用优甲乐(左甲状腺素钠片)，使患者血清中促甲状腺激素量维持在较低水平，由于长期使用左甲状腺素钠片，会造成亚临床甲亢，出现心悸、多汗、消瘦等阴虚症状。甲状腺癌放疗的患者也会常常出现声音嘶哑、咽干、多汗盗汗、舌红苔少津等气阴两虚的症状，中医药治疗可通过益气养阴的方法来改善患者术后内分泌及化疗引起的不适症状。武百强等[14]运用益气养阴汤治疗分化型甲状腺癌术后患者，发现益气养阴汤能明显改善该类型患者的咽干嘶哑等阴虚症状，大大加快了患者术后的恢复。周玉[15]通过对甲状腺癌术后患者的中医症候进行研究，发现气阴两虚证及肝气郁结证占90%以上。但中医强调辨证论治，不可一概而论，对于素体本为脾肾阳虚，脾虚失于健运，导致痰湿蕴结，发为石瘿的甲状腺癌患者，术后切不可过多使用滋腻的养阴药，致脾虚更甚，患者的病因病机得不到根本的解决，对于患者后期恢复与预后有着严重影响。故辨证治疗甲状腺癌术后患者尤为重要。肝气郁滞亦是临床中TC术后患者常见的证型。甲状腺癌的发生发展与情志密不可分，肝主情志，肝郁气滞，阻碍津液、血液的正常运行，致痰凝血瘀日久成癌。甲状腺癌术后，情志因素未得到解决，反而深受术后血肉受损、恐癌心理等影响，更加加重肝气郁滞。甲状腺癌术后肝郁气滞证患者往往出现痰多质粘、喉中如有异物，说明肝郁气滞证多挟痰。邵灿灿等[16]运用柴胡疏肝散合二陈汤治疗甲状腺癌术后气郁痰阻证疗效显著，大大改善了患者的生活质量。方中运用大量疏肝解郁的中药，佐以少量健脾药，体现了“土得木则达”的既病防变的思想。配伍大量化痰散结药，不仅仅是去有形之痰，更是去无形之痰，改变患者体质。陈红凤[17]将甲状腺癌分为两型：早期多为痰瘀互结证，表现为颈前肿块坚硬如石，不易推动，全身症状多不明显，常用海藻玉壶汤加减治疗，此证根据临床表现可将其归纳为术前期；病久耗伤正气或手术、碘放射治疗、TSH抑制治疗后易耗气伤津，阴液亏损，此过渡期常常与痰瘀互结可同时存在，虚实并见，可辨证为瘀结伤阴证；多表现为声音嘶哑，体倦乏力，嗜睡多梦，多汗盗汗等阴虚症状，治以活血化瘀、益气养阴，常选用通窍活血汤和养阴润肺汤加减治疗。

刘咏英等[18]对1例甲状腺癌术后复发转移的患者用鸦胆子油乳剂静滴治疗，结果发现能明显缩小结节，大大缓解了病情的进展。王少华等[19]用康艾注射液(人参、黄芪、苦参素组成的复方中药)联合放射性碘治疗分化型甲状腺癌术后患者，结果提示康艾注射液对碘放射治疗患者的骨髓抑制情况有着良好的疗效和应用价值。李旭枝[20]发现平消胶囊亦能显著改善患者碘放疗后的不适症状，可以有效保护骨髓造血功能，提高患者生活质量。周静等[21]通过耳穴压豆法，有效降低了患者术后恶心呕吐的发生率，并能改善睡眠质量。曹磊等[22]发现针灸可有效改善患者术后声门闭合、弓形声带等症状，促进声带功能的恢复。综上所述，甲状腺癌术后辅以中医中药治疗疗效显著。

4 小结

综上所述，中医药在甲状腺癌术后的治疗中占据着重要的地位，为甲状腺癌的综合治疗提供了新的途径，对提高甲状腺癌术后患者的恢复与生活质量的提高都具有积极的作用。从甲状腺癌的辨证分型来看，因现代医疗技术使得甲状腺癌可以早发现、早期手术治疗，故传统医学对甲状腺癌的辨治与现代医家差异较大，古代医家治疗甲状腺癌时偏于攻邪，重视软坚散结；现代医家偏于扶正，尤其重视疏肝理气、滋阴清热。中医药治疗甲状腺癌不仅能减轻手术、碘治疗后的不良反应或自觉症状，在远期抗肿瘤方面也有相当作用。