孙小洁，石 翀，蓝扬敬，李石良

（1.中日友好医院 针灸科，北京 100029；2.北京中医药大学 中日友好临床医学院，北京 100029）

踝管综合征（tarsal tunnel syndrome，TTS）又称为“跗管综合征”或“跖管综合征”，为神经卡压性疾病，首先由keck 正式提出。踝管综合征的发病率尚不清楚，但女性发病率高于男性，特殊人群如运动员、慢跑爱好者、高度肥胖人群、长期行走的老年人、长期蹲姿史的人易发病。针刀疗法是新兴起的现代治疗技术，针对屈肌支持带卡压胫神经所导致的轻中度的近端踝管综合征具有独特优势。

1 解剖

踝管是一条椭圆形的骨纤维管，没有弹性，表面由屈肌支持带（又名分裂韧带）构成，屈肌支持带由后向前斜穿，呈扇形（近端较宽，远端较窄）从内踝延伸到跟骨，形成踝管的顶部，以及上边缘和下边缘；底部由距骨、跟骨的内侧壁和胫骨的远中侧壁组成。管长约为25.42mm；管后口宽，前口窄[1]。

屈肌支持带上方附于内踝尖，与小腿深筋膜混合，没有明显界限，向后下附于跟骨内侧突，并与足底腱膜延续，踇指展肌起于其上。坐骨神经在腘窝分为胫神经和腓总神经，胫神经作为其中较大的一条分支，从腓肠肌的2 个头之间穿过后到达踝关节内侧。在踝管内，足底内外侧神经这两个分支离开踝管，穿过大约1cm 的脂肪组织，然后进入它们各自的管腔。当它们经过踇指外展肌的筋膜起点时，神经被一个连接跟骨或屈肌腱鞘的牢固的膈膜分膈，在此神经易受到卡压。

2 治疗方法

治疗方法目前包括保守治疗及手术治疗（微创显微治疗和传统开放性手术治疗），物理疗法相对缺乏其有效性的证据，而针灸按摩等方法疗效不稳定，往往难以达到彻底松解神经卡压的效果；局部封闭治疗疗效不持久，且易反复，另外激素类药物的应用易产生较多的副作用，皮质类固醇局部注射存在肌腱断裂和血管内注射的可能性，需谨慎使用[2]；内窥镜手术优点包括内镜松解切口小且切口未直接跨越神经，软组织损伤小，可防止因术后增生性瘢痕形成而引起复发，术后恢复更加迅速。其缺点是无法像开放性手术那样发现静脉充血和增生性瘢痕，严重的骨骼畸形限制了仪器的使用，如严重后足内翻、马蹄翻足畸形的情况下不建议使用内镜手术。

开放减压是踝管综合征的标准手术入路，然而需要一段时间的非负重且有复发及并发症出现的可能[3]。术后并发症包括伤口愈合不良、感染和瘢痕形成。

3 针刀治疗

针刀疗法是一种将传统针灸针与西医手术刀相结合的治疗方法，通过切割松解来剥离粘连、松解挛缩、疏通堵塞，改善血液循环从而促进新陈代谢，恢复其动态生理状态[4]。张义等[5]认为针刀治疗是经皮软组织松解术，通过对屈肌支持带等软组织的切割、松解来减轻对胫神经及其分支神经的压迫，增加神经通道容积。朱汉章[6]则认为慢性软组织的粘连、 瘢痕和挛缩三大病理因素导致动态失衡，通过针刀松解剥离粘连组织并松解挛缩的韧带改善踝部动

态平衡从而改善症状。另一方面，针刀还有还有近似毫针的针刺效应，通过人体神经-内分泌-免疫系统双向调节从而对人体各个器官功能进行整体调节，针、刀联合发挥综合效应。

近年来针刀逐渐应用于各类神经卡压症状的神经松解分离手术中，但是由于踝管内容物的相对复杂性，相关针刀治疗文献报道相对较少，超声引导下治疗踝管综合征的相关报道则更少[7～9]，且均为针对近端踝管综合征的针刀治疗。另外由于踝管呈"L"型，进针往往采用多点进针，综合治疗的方法，临床中多配合其他治疗方法，以共同达到缓解神经卡压的症状。

3.1 针刀、体位的选择

针刀规格选择上目前文献报道中主要为Ⅰ型4 号针刀[8]，除此之外，一些类针刀的器械以及改良后的针刀也逐步发展运用于临床，如弧刃针刀[10]、多功能新液针刀[11]、埋线针刀[12]等。关于体位的选择，一般采取患者患侧卧位，健肢伸直，患肢屈曲向前，内踝朝上，患足外踝垫软枕的方式。避免患者因看见施术部位而增加心理负担，因紧张、害怕移动患侧足踝进行躲避而增加医疗事故的风险。

3.2 屈肌支持带的定位及进针点的选择

关于屈肌支持带的临床定位，大多认可朱汉章教授在《针刀医学原理》中提出的定位，即沿着内踝的后下缘与跟骨的最后缘画一条直线，沿着足内踝的前缘与跟骨底内侧的最前缘画一条直线，所画的2 条直线之间的区域定位屈肌支持带的分布区；关于针刀进针点及切割方向的选择大部分学者选择内踝胫骨下端与跟骨内侧缘（即踝管的屈肌支持带在跟骨内侧与内踝的附着处）及附着点附近探寻质硬、瘢痕、条索等灶点进行垂直进针切割松解[7，11，13～18]，其中部分学者强调刀口线要与下肢纵轴呈45°角； 另有学者[19]选择沿神经血管走行画出体表标记线，在其上方下方各画出一条线，以两条线内的压痛点为进针点，进针方向与胫后神经走向平行，针刀体与皮肤保持垂直；林松等人[7]还报告说在超声辅助下用直形针刀沿胫神经表面行神经外膜的松解；另有学者[20]选择Tinel 点上下0.5cm 旁开0.5cm 的四点进针，到达骨面后沿神经走行方面先纵行切割，切断卡压的韧带、筋膜等软组织后横行摆动剥离粘连从而松解被卡压的神经；还有学者采取穴位定位，如田浩等[9]在照海、水泉、申脉、丘墟等穴，通过超声引导下定位避开关键血管、神经，施以针刀纵向疏通操作。

3.3 针刀治疗操作

3.3.1 单一针刀治疗踝管综合征

目前文献报道中踝管综合征的针刀治疗多为单一针刀治疗，如董华等[21]将56例踝管综合征患者随机分为针刀治疗足和封闭治疗组，每组各28例，在内踝后缘与跟骨内侧面作为进针点，分别用Ⅰ型4 号直形针刀进行松解，2个针刀的刀口线分别与腓骨纵轴、下肢纵轴呈45°角，沿骨面向探寻，刀下有坚韧感时，分别行提插刀法及铲拨切割法各切割3 刀，范围0.5cm。针刀组治疗组效果优于封闭治疗组，复发率也相对较低。

3.3.2 针刀配合中药熏洗治疗踝管综合征

部分学者[14，19]采取混合治疗法，应用针刀配合中药熏洗治疗踝管综合征，疗效较常规单一针刀治疗效果更明显：陈冠男[19]将60例踝管综合征患者随机分为治疗组30例，进行针刀治疗加中药熏洗治疗；对照组30例，行局部封闭治疗，结果示治疗组临床有效率为96.6%，对照组临床有效率76.6%。中药熏洗治疗方法可使热力使药物内注，各中药有效成分在热力引导下，渗透皮肤透达经络，并且促进血液循环； 中药熏洗可以使药物不经胃肠吸收，不经肝肾代谢，安全有效地通过血液循环达到治疗效果。另一方面，可以针对不同病症有针对性地进行方药配伍，针刀配合中药熏洗治疗具有疗效明显、费用低、创伤小、患者易配合等优点，临床值得推广。

3.3.3 针刀配合手法治疗踝管综合征

部分学者认为针刀术后应持患足用力背屈、 外翻数次，会使局部粘连分离更彻底，利于局部循环及恢复[15]。谈湘森等人[18]对61例踝管综合征患者针刀术后施以手法治疗，嘱患者仰卧，令患肢外旋，以一指禅推法或揉法作用于患者小腿内后侧，自上而下推至踝部；重点作用于踝管局部，垂直于踝管纵向肌施以推、揉手法5～10min，同时配合弹拨手法疏理经筋，然后顺肌腱方向行檫法，再行手法外展、外旋踝关节数次，持续5～10min。其针刀配合手法治疗临床有效率为96.7%，治愈42例，治疗后3～6 个月进行随访，均无复发，好转17例，无效2例。小针刀配合手法治疗踝管综合征安全性高、疗效明显、创伤小且恢复快、费用低，同时患者依从性好的优势。

3.3.4 针刀配合神经阻滞治疗踝管综合征

林海龙等[8]将40例踝管综合征患者随即分为观察组（针刀治疗）和对照组（针刀加神经阻滞治疗），使用Ⅰ型4号针刀在内踝后缘处及跟骨内侧2 处分别进行切割，通过超声引导在踝管痛点的外缘、上缘、下缘等神经周围注射配制好的麻醉药物，结果证明观察者治疗有效率为95.00%，高于对照组70.00%，且观察组治疗后的VAS 评分低于对照组。针刀配合神经阻滞有助于阻滞冲动信号传导，减轻患者术后的疼痛感，提高疗效及生活质量。

3.4 疗效评定

根据患者行走、生活、劳动能力恢复状况，疼痛、麻木等不适感改变情况进行评估。痊愈：被卡压神经所支配区域的感觉、运动完全恢复正常，疼痛、麻木等主观症状完全消失；有效：感觉或/和运动障碍较术前有明显恢复，疼痛、麻木等主观症状完全消失；无效：感觉或/和运动障碍[20]。同时结合视觉模拟评分法（VAS）、Tinel 征及肌电图改变情况进行综合疗效评估[18]。

4 疗效及安全性

既往研究结果显示，针刀治疗后踝管综合征的一次性治愈率为77.5%～100%[13，14，22]；复发率较低，且因其为彻底解决卡压问题而中长期疗效显著[10]，均优于对照组。

解剖上踝管内血管神经以及肌腱韧带组织丰富且分支错综复杂，因针刀的切割作用对组织具有一定的风险，并且由于大部分针刀医生对踝管综合征的治疗是在盲性视野下操作的，所以操作中注意：（1） 应认真研究解剖位置，避免出现医源性损伤；（2）局部麻醉时，严格遵守麻醉药品的安全使用规则，操作时避免针尖穿透屈肌支持带，以免减弱神经感觉反应而增加治疗风险；治疗过程中应注意与患者及时沟通，询问患者直观感受，以便及时调整治疗，提高治疗安全性及疗效；（3）治疗前仔细询问病史，注意用药情况。文献报道曾有1例长期服用抗凝药后做针刀治疗，导致症状加重的患者[23]。

5 小结

就目前所能查到的针刀治疗踝管综合征的文献报道来看，文献中的“踝管综合征”、“跗管综合征”或者“跖管综合征” 指的都是胫神经及其分支卡压型的 “后踝管综合征”，区别于腓深神经在伸肌下支持带下卡压的“前踝管综合征”。本文中的“踝管综合征”也指的是“后踝管综合征”。就现行状况面言，针刀治疗作为一种有效的微创治疗手段具有损伤小、疗程短、操作简便、不易复发、花费较少、患者接受度高且易配合其他疗法共同治疗的优点，虽然针刀治疗过程中有可能刺伤神经血管，但由于针刀接触神经外膜时，患者即出现沿神经支配区域的放射样触电感或胀麻痛等表现，因而麻醉一定要准确合规，针刀治疗可视化逐渐成为提高疗效及安全性的重要措施。

另外，临床针刀医生治疗后踝管综合征主要对传统的屈肌支持带附着点采取垂直进针进行松解的方法，针对的是后踝管综合征中近端踝管综合征这一类型，即整条胫神经受到卡压；未涉及踇展肌腱性部分、足底内外侧管之间的纤维膈等的卡压松解，即后踝管综合征中的远端踝管综合征一型。有学者认为在踇指展肌下的远端踝管和足底内外侧管之间的纤维膈区域为胫神经分支被卡压的最危险的部位[24]，Moroni 等人报道在超声引导下通过松解该部位来治疗踝管综合征的解剖研究[25]。因而针刀治疗各型踝管综合征都具有很大的发展空间，值得临床医生深入挖掘其价值，明确针刀应用于踝管综合征的临床疗效及安全性。